Der Berliner Urologe Manfred Richter-Reichhelm hat nur noch wenig Zeit für seine Patienten. Seit seiner Wahl zum Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Mitte Januar legt der Doktor Flugblätter ins Wartezimmer und sammelt Unterschriften gegen die grüne Gesundheitsministerin Andrea Fischer. Im Zentralorgan »Deutsches Ärzteblatt« rief der Verbandschef zum Arbeitskampf gegen ihre Reformpläne auf: »Wenn in Berlin-Wilmersdorf die Ärzte offen halten, können in Berlin-Charlottenburg die Praxen dichtmachen.«

Gejammert haben die Ärzte immer, aber nur selten ihre Patienten bestreikt. Seit 1955 sichern die Mediziner im Staatsauftrag die lückenlose Versorgung der Deutschen mit Arztpraxen. Dafür dürfen sich die 115 000 niedergelassenen Ärzte exklusiv aus den Mitteln der gesetzlichen Krankenversicherung bedienen. Konkurrenz ist ausgeschlossen. Nur die Mitglieder einer Kassenärztlichen Vereinigung dürfen die Kassenpatienten behandeln.

Doch diese bequemen Zeiten sind vorbei. Mit dem seit Jahresbeginn geltenden Gesetz zur Gesundheitsreform will Fischer das Medizinerkartell aufbrechen. Bis Ende Juni müssen die Kassenärztlichen Vereinigungen einem Rahmenvertrag zustimmen, der es den Kassen erlaubt, konkurrierende Medizinernetze aufzubauen. Eine Revolution im deutschen Gesundheitswesen bahnt sich an: Erstmals könnten sich Krankenversicherungen ihre Vertragsärzte selbst suchen.

Expertenzirkel wie die »Reformkommission Soziale Marktwirtschaft«, zu der auch die Politiker Siegmar Mosdorf (SPD), Friedrich Merz (CDU) und Oswald Metzger (Grüne) gehören, halten diese Entwicklung für überfällig. Sie kritisieren das verkrustete Monopol der Kassenärztlichen Vereinigungen, das Reformen verhindere - zu Lasten der rund 71 Millionen Mitglieder der gesetzlichen Krankenversicherungen.

So werden Deutsche doppelt so oft geröntgt wie Niederländer, weil sich Haus- und Fachärzte nicht absprechen. Nach Schätzung der Deutschen Krankenversicherung AG wird etwa jeder dritte Diabetiker falsch behandelt, weil Ärzte sich weigern, nach wissenschaftlich geprüften Richtlinien zu therapieren. Bis heute erfährt kein Patient, ob sich sein Arzt regelmäßig fortbildet, weil dieser keine Werbung machen darf. »Die Kassenärztlichen Vereinigungen«, gesteht selbst Jörg-Dietrich Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, »haben auf Veränderungen des Gesundheitssystems seit Jahren zu langsam reagiert.«

Auch die gesetzlichen Krankenversicherungen fordern ein Ende des Ärztemonopols, das vor allem die einzelnen Leistungen der Doktoren verschleiert. Welcher Patient von welchem Arzt mit welchen Methoden und welchem Erfolg behandelt wurde - das alles erfährt eine Krankenkasse nicht. Stattdessen muss sie anonymisierte Sammelrechnungen bezahlen, die nicht die Ärzte, sondern die Kassenärztlichen Vereinigungen bündelweise zum Quartalsende einreichen.

»Keiner kriegt mit«, moniert der Bochumer Arzt und Hochschullehrer Dietrich Grönemeyer, »wenn ein Bandscheibenpatient von fünf Ärzten fünfmal geröntgt wird.«

Modellversuche zeigen, wie es besser geht. Schon vor der Gesundheitsreform entstanden bundesweit etwa 140 kleinere Praxisnetze. In Berlin etwa schlossen sich 20 000 Versicherte von der Techniker-Krankenkasse (TK) und mehreren Betriebskrankenkassen mit circa 600 Berliner Ärzten zusammen. Laut vorläufiger Bilanz verursachen die Versicherten rund 4,3 Prozent weniger Kosten als normale Kassenpatienten, obwohl die Ärzte für Netzpatienten höhere Honorare abrechnen dürfen: Doppelbehandlungen und überlange Krankenhausaufenthalte entfallen, weil sich die Mediziner untereinander abstimmen und sich bei der Behandlung an Richtlinien orientieren.

Das nutzt auch den Patienten. Jedem TK-Versicherten, der auf die freie Arztwahl verzichtet und sich ausschließlich von Netzmedizinern behandeln lässt, gewährt die Kasse jährlich 120 Mark Rabatt.

Nach dem neuen Recht könnte dieser Bonus weitaus höher ausfallen, wie Erfahrungen in der Schweiz belegen. Im Musterland für die Fischer-Reform gründeten einige Krankenkassen bereits Anfang der neunziger Jahre so genannte Health Maintenance Organizations (HMO). Sie machten die Ärzte zu Angestellten und schränkten das Doktor-Hopping der Patienten stark ein.

Ihre HMO-Versicherten - allesamt Freiwillige - belohnen die Kassen mit Prämienrabatten von bis zu 20 Prozent. Eine staatlich finanzierte Studie der Baseler Prognos AG bescheinigt den HMO, dass sie um bis zu 35 Prozent günstiger wirtschaften als althergebrachte Versorgungssysteme.

In Deutschland scheiterten solche Vorhaben bislang am Widerstand der eta-

blierten Mediziner. Die Kassenärztlichen Vereinigungen mit ihren über 10 000 Verwaltungsangestellten konnten die Budgets für Modellnetze diktieren und diese nach Gutdünken verhindern. So weigern sich die Kassenärztlichen Vereinigungen Nordrhein und Niedersachsen bislang, einen Teil ihrer Honorare an solche Praxisnetze abzugeben.

Nun aber fürchten die Vereinigungen um Geld und Einfluss. Sollten sie ihre Monopolstellung verlieren, so die Drohung, wollen sie im Gegenzug den Sicherstellungsauftrag kündigen, der sie bislang zu einem umfassenden Behandlungsangebot zwingt. »Chaos und Versorgungsmängel wären programmiert«, droht der Chef der Kassenärztlichen Bundesvereinigung Richter-Reichhelm.

Die Krankenkassen glauben nicht daran. »Kein Notfall bleibt unversorgt, nur weil die derzeit niedergelassenen Ärzte ihr Behandlungsmonopol verlieren«, sagt Herbert Rebscher, Chef des Verbandes der Angestellten-Krankenkassen.

Der Widerstand der Kassenarztlobby findet kaum Rückhalt außerhalb der eigenen Klientel. Auch auf die christdemokratische Opposition ist kein Verlass. Bereits vor Weihnachten stimmte sich die Gesundheitsministerin mit ihrem Amtsvorgänger Horst Seehofer (CSU) ab. Der will ebenfalls den Alleinvertretungsanspruch der Kassenärztlichen Vereinigungen brechen.

Auch die Rechtsexperten der Ärzte-Vereinigung machen ihren Chefs wenig Hoffnung, dass sie die neue Konkurrenz noch abwenden können. »Für Verträge zwischen Arzt und Kasse«, warnt der Berliner Jurist Christian Dierks, »werden die Kassenärztlichen Vereinigungen künftig nicht mehr gebraucht.« ALEXANDER NEUBACHER