Krankenhäuser »Wer zahlen kann, überlebt«
Vormittags um elf verspürte die Bonner Hausfrau beim Staubsaugen unvermittelt einen stechenden Schmerz in der Magengegend - ihr wurde schwindlig, kalter Schweiß trat aus, der Blutdruck war kaum noch meßbar. Verdachtsdiagnose der Notärztin: Blutung im Bauchraum, Lebensgefahr.
Die Ärztin meldete den Fall als »akutes Abdomen« ans nächste Bonner Krankenhaus und raste mit Blaulicht los. Über Funk kündigte sie an, das Befinden der 62jährigen Patientin verschlechtere sich dramatisch, eine schwierige Operation werde erforderlich sein.
Das muß bei den Krankenhausärzten einen Sinneswandel bewirkt haben: Plötzlich blieb der Patientin die Ambulanz verschlossen. Der Arzt in der Notaufnahme meldete überraschend: »Alle Operationstische belegt.« In »lebensbeendendem Zustand«, wie es im Protokoll heißt, mußte die Patientin quer durch die Stadt in die Chirurgische Universitätsklinik gefahren werden.
Klinikdirektor Andreas Hirner, der die Patientin durch eine Notoperation in letzter Minute rettete, hat eine Erklärung für die Irrfahrt der Kranken: »So ein schwieriger Eingriff, bei dem es Komplikationen geben kann, der kostet. Da ist man schnell auf 20 000 Mark. Das war denen ganz einfach zu teuer.«
Die oberhessische Verkäuferin Anneli Kauer, 46, hatte sich durch einen verschobenen Brustwirbel einen Nerv eingeklemmt: »Ich hätte schreien können vor Schmerzen.« Dennoch fuhr sie selber zur 40 Kilometer entfernten Marburger Uniklinik.
Dort wurde die Frau mit dürren Worten abgespeist. Wegen des »neuen Seehofer-Gesetzes«, so erfuhr sie, dürfe jetzt »nur noch in Notfällen« geröntgt werden.
Auf den Gesundheitsminister Horst Seehofer berief sich auch die Kölner HNO-Klinik der Universität. Dort bekamen Patienten einen Handzettel, auf dem wenig ermutigende Worte standen: »Sie leiden an einer Krankheit, die Ihr Leben gefährdet.« Im Begleittext schrieb der Krankenhausdirektor, in seinem Haus könnten solche »nicht aufschiebbaren« Fälle nun doch nicht, wie zugesagt, operiert werden. Der Grund: Leider seien sämtliche Betten belegt. Von den Ärzten erfuhren die Kranken, daß in Wahrheit kein Geld mehr da sei für die dringend notwendigen Eingriffe. Kein Krankenhaus der Umgebung erklärte sich bereit, die Siechen zu versorgen.
Es wird gespart, und koste es das Leben. Viele Kliniken halten sich teure Kassenpatienten, wo es nur geht, vom Hals: Nur der billige Patient ist ein guter Patient - es sei denn, er zählt zu jenen neun Prozent, die privat versichert sind.
Horst Seehofer, der sich als unerschrockener Widersacher der mächtigen Ärzte- und Pharmalobby Respekt verschaffte und sich als einer der wenigen tatkräftigen, kompetenten Minister im Kabinett Kohl Reputation erwarb, wagte sich mit dem Gesundheitsstrukturgesetz auch an die Krankenhäuser, die Milliardengräber im Sozialstaat. Er hat sich vorgenommen, sie zu wirtschaftlichem Handeln zu zwingen. Doch sein Sparplan lehrt auch die Patienten das Fürchten.
Seit Anfang 1993 erhalten die Kliniken von den Krankenkassen nur noch ein festes Budget. Grundlage dafür ist jeweils der Etat des Jahres 1992.
Bisher bedienten sich die meisten Kliniken aus zwei großen Töpfen: Sie stellten den Krankenkassen einen Pflegesatz in Rechnung, ein Fixum, das pro Patient und Tag von den Kassen zu bezahlen war; und sie kassierten von ihren Trägern - Stadt, Land oder Kirche - den zusätzlichen Subventionsbedarf, die »Drittmittel«.
In der Vergangenheit konnten die Häuser ihre Budgets fast beliebig überziehen. Kostensteigerungen wurden durch Erhöhung des Pflegesatzes auf die Kassen abgewälzt. Je länger die Patienten in den Klinikbetten lagen, desto mehr Geld kam herein.
Jahr für Jahr wuchs so der Gesamtetat um jeweils fast zehn Prozent. Zwischen 1980 und 1992 stiegen allein die jährlichen Krankenhausausgaben der gesetzlichen Krankenkassen von 25,5 Milliarden auf mehr als 50 Milliarden Mark.
Jahrzehntelang durften die deutschen Kliniken klotzen, wenn es um die medizinisch-technische Ausrüstung ging. Mit immer neuen, teuren Diagnose- und Therapiegeräten blieben sie stets auf der Höhe des Fortschritts - und schufen sich mit ihrem Apparate-Park immer neue Einnahmequellen: Jede mit den Geräten erbrachte Leistung wurde von den Krankenkassen vergütet.
Seehofer will die Krankenhäuser ökonomisches Bewußtsein lehren. Kostensteigerungen, die durch Inflation, medizinischen Fortschritt und höhere Personalkosten entstehen, dürfen seit Anfang 1993 die Zuwachsraten der Grundlohnsumme nicht mehr überschreiten.
Von 1996 an soll die Pflegesatzregelung, nach Seehofers Plänen, durch »leistungsorientierte und pauschalierte Vergütungen« ersetzt werden - »Fallpauschalen« (für bestimmte Krankenhausbehandlungen) und »Sonderentgelte« (für bestimmte Operationen, etwa den Einbau eines künstlichen Hüftgelenks).
Das Krankenhaus der Zukunft sieht sich als reines Dienstleistungsunternehmen: Jeder Eingriff, etwa eine Blinddarmoperation, wird als »Fallpauschale« oder »Sonderentgelt« nach einem Festsatz abgerechnet - Untersuchung, OP und Nachsorge inklusive, ähnlich einer Kfz-Reparatur, bei der die Kunden schon vorab auf Heller und Pfennig wissen, was die Beule im Kotflügel kosten wird.
Freiwillig können Klinikchefs schon jetzt solche Vereinbarungen mit den Krankenkassen treffen. Krankenhäuser, die 1995 nach diesem Modus abrechnen, sollen vom starren Budget befreit werden.
Seehofer will auf diese Weise »mehr Wettbewerb« in den Medizinbetrieb bringen und Geldschneiderei verhindern: Bei der Fallpauschale zahlen sich lange Liegezeiten nicht mehr aus; Festpreise für Operationen sollen überflüssige und kostentreibende Untersuchungen verhindern helfen - zum Vorteil der Kranken?
Fürs erste, so scheint es, sind Patienten die Leidtragenden der Reform. Viele Klinikdirektoren und Verwaltungschefs glauben, daß am besten abschneidet, wer seine Patienten mit möglichst geringem Aufwand verarztet. Jetzt gehe »Monetik vor Ethik«, jammert Rolf Kegel, der Präsident der Deutschen Gesellschaft für Versicherte und Patienten.
Um im vorgeschriebenen Kostenrahmen zu bleiben, schicken Kliniken zwischen Lübeck und Lindau reihenweise Kranke fort. »Unter Vorwänden wird alles weggedrückt, was zwei Beine hat«, sagt Dietrich Kettler, Ärztlicher Direktor der Uniklinik Göttingen.
Der CSU-Minister dagegen behauptet, nur für die Krankenhäuser habe sich etwas geändert, nicht aber für die Kranken. Im Gegenteil, sie seien »die Gewinner« seiner Reform. Seehofer: »Alle notwendigen Behandlungen werden nach wie vor erbracht.«
Ein Irrtum? Viele Kliniken geben den Reformdruck an die Kranken weiter: Statt die aufgeblähte Verwaltung zu straffen oder überflüssig gewordene Betten abzuschaffen, wird den Patienten in vielen Fällen teure Therapie vorenthalten.
Ist der Minister, für seine Umsicht und Sachkunde gerühmt, einem Trugschluß aufgesessen? Oder handelt es sich nur um unerwünschte, aber vorübergehende Nebenwirkungen?
Die Kliniken haben die Leistungen auf allen Ebenen eingeschränkt. Teure Routineuntersuchungen wie Röntgenaufnahmen oder Kernspintomographien werden reduziert. Moderne Medikamente zur Behandlung von Entzündungen und Tumoren bleiben den Patienten vorenthalten. Teure Behandlungsformen werden vermieden.
Der Sturm der Entrüstung blieb dennoch bislang aus. Die Kranken sind medizinische Laien ohne Lobby. »Der Patient«, sagt Dieter Krebs, Ärztlicher Direktor der Uniklinik Bonn, »wird nie erfahren, was ihm nicht zuteil wird.«
Regierung, Krankenkassen und Kliniken sind insgeheim Verbündete: Der Minister versucht die Reform möglichst unauffällig über die Runden zu bringen. Die Versicherungen wollen sparen. Die Ärzte hüten sich, Patienten über die mindere Behandlung aufzuklären.
Gewiß, auch Pluspunkte sind zu verbuchen: Die seit langem beklagten, teuren und meist überflüssigen Doppeluntersuchungen werden jetzt seltener, die Kliniker verlassen sich zunehmend wieder auf die Befunde der niedergelassenen Kollegen.
Den Betroffenen wird der Wandel im Gesundheitssystem erst bewußt, wenn sie, wie die Bonner Hausfrau, im Rettungswagen von Krankenhaus zu Krankenhaus düsen, wenn sie ein Jahr auf eine Operation warten müssen oder die womöglich lebensrettende Therapie nicht mehr finanziert bekommen.
Auch die Forschung leidet unter den veränderten Bedingungen. Die Entwicklung vielversprechender Behandlungsmethoden, nicht selten letzte Hoffnung todkranker Menschen, wird vielfach gestoppt. Fortschritt ist derzeit nicht erwünscht, denn der kostet Geld.
Zu den Leidtragenden der Reform gehören mitunter auch die Ärzte. Jene Vertreter der Heilkunst, die nach Bedarf und nicht nach Budget behandeln, geraten in einen Rechtfertigungszwang. Denn die Manager der Krankenhäuser pochen auf strikte Einhaltung des Etats.
Einige von ihnen entdeckten einen Trick, mit dem sie ihr Budget entlasten - auf Kosten der niedergelassenen Ärzte: Sie wandeln klinische Großgeräte-Abteilungen in Kassenpraxen um und machen nun den Praktikern Konkurrenz. »Übler Angriff auf Ihren Honorartopf«, warnte die Medical Tribune ihre kassenärztliche Leserschaft.
Das rührt die Kliniker wenig. Wer das Budget überschreitet, muß mit Strafen rechnen. Krankenhausmedizinern wurde schon angedroht, daß sie die Zusatzausgaben aus ihrer Privatschatulle berappen müssen, ein Schock für die weiße Elite in den 2400 deutschen Kliniken mit zusammen über 667 000 Betten, in denen jährlich rund 14 Millionen Patienten behandelt werden.
Die Herren über den monströsen Medizinbetrieb hatten sich im Laufe vieler schöner Jahre an das Gefühl gewöhnt, ohne Rücksicht auf die Kosten aus dem vollen schöpfen zu können. So addierten sie sinnlose Verschwendung und sinnvolle Großzügigkeit am Ende zu furchterregenden Defiziten, die das gesamte System der sozialen Sicherung zu sprengen drohten.
Während sich die Zahl der Klinikbetten wie der darin behandelten Patienten in den letzten drei Jahrzehnten knapp verdoppelte, verdreifachte sich die Zahl der Krankenhausärzte in den alten Bundesländern zwischen 1960 und 1990 von 30 700 auf 96 200. Wo früher ein Stationsarzt tätig war, sind jetzt drei Doktoren zugange, unterstützt von diversen »Ärzten im Praktikum« (AiP) und Medizinstudenten im »Praktischen Jahr« (PJ).
In manchen Kliniken kommen auf ein Krankenbett drei oder vier Angestellte; vermehrt hat sich nicht nur die Anzahl der Ärzte. Im Krankenhaus finden auch immer mehr Klimatechniker, EDV-Spezialisten und Vertreter weiterer 56 ärztlicher »Hilfsberufe« einen Arbeitsplatz.
Noch immer werden Krankenhausbetten (Kosten: zwischen 300 und 700 Mark pro Tag) mit Patienten belegt, die besser zu Hause oder in Pflegestellen kuriert würden. Dem Wandel des »Krankheitsspektrums« - immer weniger Infektionskrankheiten, aber immer mehr Ärzte, die davon leben - haben die Kliniken kaum Rechnung getragen.
Inzwischen folgen die Ärzte den Weisungen von oben, die Seehofer mit Zustimmung von fast 90 Prozent der Stimmen im Deutschen Bundestag verabschieden ließ. In Stuttgart ordnete der Bürgermeister schon zu Beginn des letzten Jahres an, die Klinikchefs der Stadt sollten ihre Patienten unter den »Kostengesichtspunkten« eines »gesunden Fallmix« auswählen.
Der Ratschlag offenbart die Strategie der Kliniker: Sie wollen die Bonner Gesundheitsreform zu Lasten der Patienten bewältigen - und auf diese Weise die gut eine Million Beschäftigten in den Krankenhäusern vor Schaden bewahren.
Im Hamburger Albertinen-Krankenhaus wird das »Patientengut gesteuert«, wie es im Sprachgebrauch der Hospital-Verwaltungen heißt. Willkommen ist »der leichte Fall, der kurz liegt«. Diese Einstellung ist derzeit typisch für die Verwalter kleiner Krankenhäuser; wer dort keine Aufnahme findet, wendet sich zumeist an die großen Spitäler, etwa die Universitätskrankenhäuser. Die wiederum leiden unter dem Andrang der vielen Zusatzpatienten - an der »negativen Selektionierung des Patientengutes«, wie es im Jargon heißt.
Die Unikliniken unterliegen dem Gebot der Maximalversorgung; sie sind gesetzlich verpflichtet, jeden Patienten aufzunehmen. Ihnen werden nun vermehrt jene Fälle zugeschoben, die für andere nicht rentabel sind.
Kleinere Krankenhäuser hatten der Uniklinik Köln letztes Jahr erheblich mehr Schwerstkranke überwiesen, die dort bis zu ihrem Tod betreut wurden. Der Ärztliche Direktor Wolfgang Klaus klagt: »Dabei sind die letzten Tage im Leben eines Patienten die teuersten.«
Derlei Mehrkosten müssen in der Logik der Seehofer-Reform an anderer Stelle wieder hereingeholt werden: Tumorkranke müssen etwa auf das Medikament Zofran verzichten, das vor drei Jahren eine Revolution in der Chemotherapie bewirkte. Das Antiemetikum lindert die extreme Übelkeit, die durch _(* Bei einem Besuch in den ) _(Hufeland-Kliniken Weimar mit Thüringens ) _(Sozialminister Frank-Michael Pietzsch ) _((M.). ) die aggressiven Zellgifte ausgelöst wird, und macht die Behandlung in vielen Fällen erst erträglich. Die Ärzte greifen nun häufig auf die teilweise unzulänglichen Vorgänger-Produkte zurück. Die Sparmaßnahme, so hat die Uni Köln errechnet, wird ihren Klinik-Etat jährlich um 800 000 Mark entlasten.
Schockpatienten erhalten wieder billige Plasma-Ersatzstoffe, die zu Allergien führen können und in der Leber gespeichert werden. Schmerzpatienten müssen implantierte Morphinpumpen (Kosten: bis zu 17 000 Mark) zum Teil selbst bezahlen.
Blutern verweigert die Uniklinik Bonn, größtes Hämophiliezentrum der Welt, aus Kostengründen den gentechnisch hergestellten Blutgerinnungsfaktor VIII. Der neue Stoff könnte erstmals absolute Sicherheit vor einer Aids- oder Hepatitis-Ansteckung gewähren. Ein Viertel der 800 in Bonn behandelten Bluter haben sich durch verseuchte Blutpräparate bereits mit dem Aids-Virus infiziert.
Brustkrebs-Patientinnen im fortgeschrittenen Krankheitsstadium haben selbst in einem hochgerüsteten Wissenschaftszentrum wie der Uniklinik Bonn kaum mehr eine Chance, mit der experimentellen Stammzellentherapie behandelt zu werden, obgleich sich ersten Studien zufolge damit die Heilungschancen von 30 auf 55 Prozent erhöhen lassen. Das Verfahren - gesunde Stammzellen werden aus dem Blut der Patientin isoliert, sie sollen nach der Bestrahlung therapiegeschädigte Zellen ersetzen - kostet rund 100 000 Mark pro Patientin.
Dieter Krebs, Direktor der Bonner Universitäts-Frauenklinik, behandelte auf diese Weise bisher etwa zehn Leidende jährlich: »Wir hoffen, daß es nicht bekannter wird, sonst kommen die alle zu uns.«
Das Vinzenz-Pallotti-Hospital in Bergisch Gladbach strich auch konventionelle Therapien aus dem Programm. Mit Einführung der Gesundheitsreform erhielt der Hämatologe Ekkehard Schulz vom Verwaltungsdirektor ein »absolutes Verbot«, Patienten mit akuter Leukämie zu behandeln - ein Fall, der Seehofers Versprechung zufolge gar nicht vorkommen dürfte.
Ob sie es wollen oder nicht, die Reform zwingt viele Ärzte dazu, hinter ihren Möglichkeiten zurückzubleiben. Der Krankenhausdirektor weiß es, den Krankenkassen liegt daran, der Minister muß es wissen - nur einer erfährt es nicht: der Kranke. »Wer zugibt, daß er nicht mehr rechtzeitig operiert oder schlechter versorgt«, sagt der Stuttgarter Chirurg Thomas Böhme, »der hat doch gleich eine Klage am Hals.«
Welcher Träger eines Herzschrittmachers weiß schon, daß ihm wegen des »enormen Preisunterschieds« statt des bei besonderen Fällen von Herzrhythmusstörungen obligatorischen Zweikammerschrittmachers nur noch ein Einkammerschrittmacher implantiert wurde? »Das kann, muß aber nicht zum Nachteil des Patienten sein«, rechtfertigt eine Klinik in Baden-Württemberg ihre Sparstrategie.
Der Bonner Internist Tilman Sauerbruch nimmt »bewußt Wiederholungseingriffe in Kauf, weil wir Billigmaterial verwenden«. Anstelle moderner Metallkatheter zu rund 2000 Mark werden zur Überbrückung krankhaft verengter Gefäße nun wieder Plastikkatheter zu 200 Mark verwendet, die nicht selten erneut verstopfen. Der Mediziner: »Wir geben Sicherheitsstandards auf, die früher selbstverständlich waren.«
Die Patienten sind häufig froh, überhaupt ein Spital zu finden, das sie behandelt. Ein baden-württembergisches Großkrankenhaus halbierte kurzerhand die Zahl der täglichen Eingriffe in der Urologie sowie in der Augen- und Orthopädieabteilung. Die Patienten müssen jetzt bis zu zwölf Monate auf ihre Operation warten. Das Berliner Virchow-Krankenhaus denkt bereits darüber nach, OP-freie Tage einzuführen.
Der Kölner HNO-Professor Eberhard Stennert, der »eine Bugwelle« von rund 200 verlegten Operationsterminen vor sich herschiebt, fürchtet, daß er sich in Zukunft den Routinefällen kaum noch widmen kann: »Künftig erklären wir: Tut uns leid, Sie mit Ihrer krummen Nasenscheidewand können zwar schwer atmen, aber immerhin leben.«
Der medizinische Standard in Deutschland, der noch vor kurzem als Modell für demokratische Höchstversorgung galt, läßt in vielen Kliniken nach. Im Schwinden begriffen ist aber auch die Wegwerfmentalität der OP-Handwerker, die sich etwa daran gewöhnt hatten, wiederverwendbare Instrumente durch Einmalgeräte zu ersetzen - darunter nicht nur Katheter und Kanülen, sondern auch teures Chirurgen-Werkzeug wie sogenannte »Stapler-Nähmaschinen« für feine Gefäß- und Gewebenähte.
Die Rechnung für die frühere Verschwendung zahlen nun die Hilflosesten, die chronisch Kranken und alte Patienten. Es war zwar schon immer schwierig, ältere, hoffnungslos »austherapierte« Patienten in ein Krankenhaus ihrer Wahl einzuweisen; jetzt jedoch häufen sich derartige Fälle.
Mit Mühe ergatterte etwa ein Dortmunder Hausarzt wenige Tage vor Weihnachten ein Bett für seine 79jährige Krebspatientin: »Wir wollten schon mit dem Taxi die Häuser abklappern.«
Nur zwei Tage später wollte die Stationsärztin des St.-Elisabeth-Krankenhauses in Kurl die Moribunde mit Magen- und Leberkrebs wieder loswerden. Der alten Frau blieb eine weitere Odyssee erspart - sie starb, bevor sie weitergeschickt werden konnte.
Zwei »nervenaufreibende« Wochen wartete Sophie Mann, 61, aus Köln-Niehl auf den erlösenden Anruf aus der Erwachsenenonkologie der Uniklinik, bis sie endlich mit ihrer Chemotherapie beginnen konnte. Von kaum erträglichen Schmerzen durch einen Lungen- und Bauchspeicheldrüsenkrebs gepeinigt, sollte sie stationär behandelt werden. Aus Kostengründen wurde die Patientin statt dessen ambulant bestrahlt.
Aidskranke trifft es doppelt hart: Sie sind besonders teuer und gelten beim Klinikpersonal als ungeliebte »Problempatienten«. 14 Tage wartete der Kölner Aidskranke Dieter, 39, auf ein Bett im Krankenhaus. An seinen Fußsohlen hatten sich blutige Krebsgeschwüre gebildet, er hatte Fieber und litt unter Dauerdurchfall.
Der Hausarzt, der die Einweisung des Schwerkranken am Ende nur durch »gute Beziehungen« erreichte, kommt immer öfter als »Bittsteller« in die Kliniken: »Ich telefoniere mir die Finger wund, bis mir die Patienten abgenommen werden.«
HIV-Infizierte wie der Osnabrücker Sachbearbeiter Klaus Knost, 41, sehen sich neuerdings »enorm unter Streß gesetzt, nicht krank werden zu dürfen«. Knost: »Weiß ich, ob die Versorgung im entscheidenden Moment gesichert ist?«
Zeitungsmeldungen über reihenweise Schließungen von Krebs- und Aidsstationen Ende des vergangenen Jahres haben in der Szene Panik ausgelöst. Das Klinikum Aachen sperrte für vier Wochen seine Intensivstation für Verbrennungsopfer; die Uniklinik Münster legte die Hälfte der Aidsbetten und drei Betten auf der Kinderkrebsstation still und schloß die Tagesklinik für Psychiatrie sowie für Hautkrankheiten. Das Oststadt-Krankenhaus Hannover sperrte 30 Betten, die Universitätsklinik Göttingen ihre Krebsabteilung.
In Köln, wo die »Fallzahlen« des Vorjahres schon im November 1993 erreicht wurden und das Budget ausgeschöpft war, hatte der Verwaltungsdirektor klare Anweisungen gegeben: Aufgenommen werden dürften nur noch »unabweisbare Notfälle«.
Die Kliniker gerieten in einen Gewissenskonflikt. Der Kölner Internist Volker Diehl mußte fortan auswählen, wer »unabweisbar« ist, wer nicht. Von 100 Tumorpatienten schickte der Arzt im Dezember jeden vierten wieder fort. »Einige«, so der Mediziner, »wurden sicher nur noch vom Hausarzt behandelt.«
Immer enger wird die Definition, was ein Notfall ist. Ein Patient, der im Sterben liegt? Ein Kranker, dessen Zustand sich womöglich verschlechtert, wenn ihm nicht gleich geholfen wird? Die Krankenhausärzte fragen sich, in welchem Stadium der Kranke ein Recht auf sofortige Behandlung hat, egal wie teuer sie sein mag - und in welchem Fall sie sich bei Nicht-Behandlung wegen unterlassener Hilfeleistung strafbar machen.
Dieser Straftatbestand ist nach einem Gutachten des Kölner Rechtsanwalts Wolfgang Kiock erfüllt, wenn »der Arzt billigend in Kauf nimmt, daß der Patient unbehandelt bleibt, obwohl eine ärztliche Behandlung erforderlich ist«.
Als »rechtswidrig« kritisiert auch Gesundheitsminister Seehofer das Verhalten von Klinikern, die aus »pekuniären Gründen« Patienten abweisen: »Die unterlaufen das Gesetz.«
Minister Seehofer mag nicht akzeptieren, daß die Qualität der Versorgung aufgrund seines Spargebots gemindert wird. Die Nöte der Hospitäler hält er für einen Mangel an Management und gutem Willen.
In Wirklichkeit hat in Deutschlands Kliniken das Sparen noch gar nicht richtig begonnen. 57 Milliarden Mark bezogen sie 1993 von den Gesetzlichen Krankenkassen, das sind 5 Prozent mehr als im Jahr davor. Die anderen durch das Gesundheitsstrukturgesetz »gedeckelten« Leistungsanbieter waren deutlich sparsamer: Bei den praktizierenden Ärzten betrug der Ausgabenzuwachs nur 3 Prozent, bei den Zahnärzten sogar nur 2,2 Prozent.
Offen fordert Seehofer die Ärzte auf, schwarze Schafe unter ihren Kollegen anzuzeigen. Ihnen soll »zur Not das Budget gekürzt werden, wenn sie ihren Versorgungsauftrag nicht erfüllen«. Auch Beschwerden aus der Bevölkerung will Seehofer untersuchen lassen und Schuldige konsequent zur Verantwortung ziehen.
Vor Einführung der Reform hatten sich die Kliniken kaum für Betriebsführung interessiert. Auf Verdacht wurde alles untersucht, was mit dem Gerätearsenal des Hauses diagnostiziert werden konnte. Ärzte hatten keinen Schimmer, was eine Laboranalyse oder ein Computertomogramm kostete.
Die Patienten wurden unnötig lange im Bett gehalten (Arztjargon: »Erzwungener Hospitalismus"), um die Bettenbelegung und die Kosten künstlich in die Höhe zu treiben: Das verbesserte die Position des Krankenhauses bei den Budget-Verhandlungen des nächsten Jahres.
Die Ausgaben für die Krankenversorgung in den Kliniken waren zwischen 1970 und 1990 um das Siebenfache auf 44,6 Milliarden Mark in die Höhe geschnellt. Die Gesetzlichen Krankenkassen stürzten 1992 in ein Rekorddefizit von 9,4 Milliarden Mark.
Wirtschaftlich ist die Gesundheitsreform ein voller Erfolg. Sie verschaffte den Kassen 1993 ein Plus von 10,2 Milliarden Mark; erstmals seit Jahren können die Versicherten mit einer Beitragssenkung rechnen.
Doch ohne Nachteile für die Kranken, wie von Seehofer versprochen, ist es nicht abgegangen. Der Minister hat die Reformbereitschaft der Kliniken überschätzt. Jetzt geht es schneller an die Substanz, als es der CSU-Mann für möglich gehalten hat. Seehofer: »Manche Krankenhäuser werden quietschen.«
Paradoxerweise stehen inzwischen gerade gut geführte Hospitäler am Rande des Ruins. Da sie von jeher wirtschaftlich gearbeitet hatten, bleibt ihnen jetzt wenig Spielraum zum Sparen. Krankenhäuser der Diözese Münster mußten Ende 1993 Kredite aufnehmen, um ihren Mitarbeitern das Weihnachtsgeld zahlen zu können.
Die gesetzlich garantierte »notwendige« Versorgung der Patienten wird nun in den Kliniken durch die Finanzlage diktiert: Kommt der Patient am Anfang des Jahres, wird er noch bestens bedient. Wird er im Dezember eingeliefert, wenn das Budget aufgebraucht ist, erhält er womöglich nur noch das Nötigste.
Zuvor konnten die Patienten sicher sein, daß ihnen nichts verwehrt würde, was von den Ärzten als »gesicherter internationaler wissenschaftlicher Standard« definiert war. Allerdings wurden dazu auch Eingriffe gezählt, die das Leben von todkranken oder uralten Patienten qualvoll um ein paar Tage verlängerten. Herzschrittmacher wurden in Deutschland doppelt so häufig implantiert wie nötig. Auf manchen Intensivstationen wurden Sterbenskranke wiederbelebt, obwohl es für sie keine Hoffnung gab.
Die Alternative ist eine rational begrenzte Versorgung auf hohem Niveau. »Optimalität statt Maximalität«, bilanziert Axel Koetz von der Düsseldorfer Unternehmensberatung Kienbaum die Chancen im Gesundheitssystem: Maximal nutzen, was für alle im Topf übrigbleibt.
Aber: Soll ein Kind dann keine zweite Lebertransplantation mehr erhalten, wenn es damit eine gewisse (bislang noch kurze) Zeit überleben könnte? Hat ein Greis keinen Anspruch mehr auf eine Leukämie-Behandlung? Und wer entscheidet?
Die »brutale Kosten-Nutzen-Rechnung«, wie sie der Frankfurter Chirurg Wolf Stelter erlebt, hat das gesellschaftliche Klima schon deutlich verändert. Teure Patienten wie der Aidskranke Knost aus Osnabrück fragen sich, ob sie für die Gemeinschaft »noch zumutbar« sind.
Am attraktivsten, spotten Kritiker wie der Frankfurter Chirurg Stelter, werde es künftig sein, »Gesunde zu operieren«. Wer sich die unkompliziertesten Fälle herausfiltert, behält von der Pauschale den größten Gewinn. Schwerkranke und alte Menschen, bei denen kostentreibende Komplikationen zu erwarten sind, wird ein Spital dagegen nur ungern aufnehmen.
Wirtschaftlich arbeitet unter diesen Bedingungen nur, wer möglichst viele Patienten in möglichst kurzer Zeit durch die Betten schleust. Ähnlich wie in den USA könnte sich der Aufenthalt der Patienten im Krankenhaus deutlich verkürzen - was allerdings nach Ansicht von Fachleuten kein Nachteil wäre.
»Quicker and sicker« - schneller und kränker - werde das Krankenhaus künftig seine Patienten entlassen, klagt hingegen der Chirurg Günther Jonitz vom Marburger Bund, der Standesvertretung der Krankenhausärzte in Berlin. Doch Lobbyist Jonitz ist dabei vor allem um seine Standeskollegen besorgt.
Bislang haben die Krankenhäuser alle nachrückenden Mediziner aufgesaugt wie ein Schwamm. Die Folge: In Deutschland gibt es pro Kopf der Bevölkerung doppelt so viele Klinikbetten wie etwa in Dänemark; und die Verweildauer der Patienten liegt mit durchschnittlich 16,2 Tagen gleichfalls doppelt so hoch.
Die Krankenhauslandschaft soll durch die Bonner Reform gänzlich umgebaut werden. Große Kliniken, so lauten Prognosen, werden ihr breites Angebot reduzieren und sich auf Spitzentechnologie konzentrieren. »Die Magenresektion für 15 000 Mark ja, aber Hüftprothesen sind für uns dann nicht mehr interessant«, so sieht Behrend Behrends, Kaufmännischer Direktor des Universitätsklinikums Eppendorf, die Zukunft seines Hauses.
Kleine Krankenhäuer suchen sich Marktnischen, etwa Gallenblasen operieren oder Krampfadern veröden, andernfalls werden sie von den großen Medizinfabriken geschluckt, die dann außer der effektiven Versorgung auch noch einen Fernseher auf dem Zimmer anbieten können.
»Die Patienten nehmen eine Abstimmung mit den Füßen vor«, sagt Klinikmanager Behrends, überzeugt von den Heilkräften des Wettbewerbs.
Was dabei herauskommen wird, läßt sich noch nicht absehen; eine Krankenhaus-Katastrophe steht nicht bevor. Immerhin ein Drittel aller Kliniken, so ergab eine Umfrage der Krankenhausgesellschaft, kommt mit dem festgesetzten Budget zurecht.
In Schwierigkeiten stecken der Umfrage zufolge vor allem Krankenhäuser der höheren Versorgungsstufen, die vermehrt von kleineren Kliniken überwiesene Patienten aufnehmen mußten. Diesen Häusern soll, laut Seehofer-Plan, vom übernächsten Jahr an ein höheres Budget zugewiesen werden.
Auch die Patienten werden demnächst verschärft um die beste Behandlung im Krankenhaus konkurrieren, wobei die Privatversicherten die größten Chancen haben.
Zwar sieht das Gesetz vor, daß Kassenpatienten nicht schlechter versorgt werden dürfen. Aber das ist Theorie. In der Praxis erhalten Kranke den Vorzug, die der Klinik mehr einbringen, als sie kosten. Zudem profitieren Chefärzte persönlich von jeder neuen Untersuchung der privat Versicherten.
Spätestens wenn es um die Frage geht, wer in eine Klinik aufgenommen und wer abgewiesen wird, ist die Verlockung zugunsten der Privatpatienten groß. Das Problem der Zwei-Klassen-Medizin, beobachtete der Marburger Bund, habe sich schon jetzt »dramatisch verschärft«. Gutverdienende versuchen, die Risiken zu minimieren. Neben der Grundversorgung leisten sich immer mehr Bundesbürger Zusatzpolicen privater Versicherungsanbieter.
Im Extremfall könnte aus dieser Entwicklung folgen, was eine Stuttgarter Hausärztin so formuliert: »Wer zahlen kann, überlebt.« Y
»Der Patient erfährt nie, was ihm nicht zuteil wird«
»Die letzten Tage im Leben sind die teuersten«
Hat ein Greis keinen Anspruch auf teure Behandlung?
[Grafiktext]
__70_ Teure Gesundheit
_____ / Ausgaben d. Krankenkassen u. f. d. Krankenhausbehandlung
__71_ Krankenhausbetten, Krankenhauspersonal in tausend
__77_ Krankenhausbetten je tausend Einwohner (1989)
[GrafiktextEnde]
* Bei einem Besuch in den Hufeland-Kliniken Weimar mit ThüringensSozialminister Frank-Michael Pietzsch (M.).
