MEDIZIN Die stille Katastrophe
Mit 17 bekam Brigitte Seemüller plötzlich rote Flecken an den Beinen. Keine Hautcreme half, nicht einmal solche mit Cortison. Doch ihr Hausarzt schöpfte keinerlei Verdacht. Denn der Ausschlag juckte nicht und war nach einiger Zeit von selbst wieder verschwunden.
Als Brigitte mit 20 unter Kopfschmerzen zu leiden begann, vermutete niemand einen Zusammenhang zwischen den beiden Symptomen. Ihr Arzt reagierte auch nicht, als sie oft tagelang erbrechen musste. Dann wurde sie mit unstillbarem Nasenbluten ins Krankenhaus eingeliefert. Die Diagnose: stark erhöhter Blutdruck. »Wenn das mal nicht die Nierchen sind«, vermutete die Krankenschwester, die ihr einen Wattebausch in die Nasenlöcher drückte. Doch die behandelnden Ärzte schickten sie mit ein paar Medikamenten wieder nach Hause.
Drei Jahre später hing Seemüller an der Dialyse-Maschine. Die roten Flecken, so stellte sich heraus, waren Symptome einer Entzündung der kleinen Blutgefäße, die manchmal auch die Nieren befällt. Der hohe Blutdruck - Ursache für Kopfschmerzen, Erbrechen und Nasenbluten - entstand, weil die Nieren zu Grunde gingen.
»Hinterher«, erzählt Brigitte Seemüller, »haben Ärzte mir gesagt: Wenn das früh genug erkannt worden wäre, hätte man die Dialyse noch um viele Jahre hinauszögern können. Aber die behandelnden Ärzte haben das einfach verschlampt.«
Was wie ein seltener Kunstfehler aussieht, ist Alltag in deutschen Arztpraxen. So häufig wie bei keinem anderen Organ werden bei den Nieren schwere Erkrankungen übersehen, zu spät erkannt, nicht ernst genommen und falsch oder gar nicht behandelt. »Was da in vielen Fällen abläuft«, kritisiert der Dialyse-Arzt Kai Hahn aus Dortmund, der in seiner Praxis häufig mit Fällen wie Brigitte Seemüller zu tun hat, »ist eine stille Katastrophe.«
Die Zunft der Nierenspezialisten ("Nephrologen") schlägt Alarm. Auf dem Deutschen Internistenkongress vergangene Woche in Wiesbaden erregte das Thema die Gemüter. In immer mehr Veröffentlichungen wird der Missstand angeprangert. Und auf Weiterbildungsveranstaltungen, wie unlängst in Köln, versuchen die Fachmediziner eine breite Ärzteschaft auf das Problem aufmerksam zu machen.
Die Zahlen sind erschreckend: Von den 50 000 Dialyse-Patienten in Deutschland, so Manfred Weber, Nephrologe und Chefarzt am Städtischen Krankenhaus Köln-Merheim, hätten 7500 bis 10 000 niemals einen Nierenschaden haben müssen. Bei weiteren 15 000 bis 20 000 hätte sich die Blutwäsche bei richtiger Behandlung noch Jahre bis Jahrzehnte aufschieben lassen. Und bei 17 500 bis 20 000 wäre die Grunderkrankung zumindest beeinflussbar gewesen.
Wichtigste Voraussetzung wäre allerdings, dass die Erkrankung früh genug erkannt und ernst genommen wird. Genau daran hapert es: »Das Vertrackte an der Sache ist«, so Conrad Baldamus, Nephrologe an der Universität Köln, »dass die Nieren nicht wehtun.«
Ob durch Diabetes, Bluthochdruck oder angeborene Nierenfehler - die Organe können, abgesehen von einigen unspezifischen Warnzeichen, viele Jahre fast unbemerkt vor sich hinsterben und fallen deshalb in der Aufmerksamkeit des Hausarztes oft unter den Tisch.
»Bei Kopfschmerzen, Schlappheit oder ständigen Erkältungen«, erläutert Hahn, »denken zu wenig Ärzte daran, dass es auch die Nieren sein könnten.« Auch Rückenschmerzen werden oft jahrelang fälschlicherweise als orthopädisches Problem behandelt, Bauchschmerzen viel zu schnell als psychosomatisch abgetan. »In den letzten 20 Jahren«, so Weber, »hat sich daran nichts geändert.«
Eine systematische Vorsorge, immer noch die beste Methode, um eine Nierenerkrankung rechtzeitig zu erkennen, gibt es nicht. Dabei könnten die meisten schweren Nierenstörungen durch eine einfache Untersuchung bereits im Frühstadium erkannt werden. Mit einem Teststreifen ("Stix") lässt sich im Urin Eiweiß nachweisen, was auf eine geschädigte Filterfunktion der Nieren hindeutet. Doch der Test wird nur verhältnismäßig selten angewandt - nicht zuletzt deswegen, weil die Durchführung den niedergelassenen Arzt meist mehr kostet, als er aufgrund der entsprechenden Abrechnungsziffer erstattet bekommt.
In der zweijährlichen gesetzlichen Vorsorgeuntersuchung »Check-up« ab 35 ist der Stix-Test zwar noch enthalten. Eine weitere Untersuchung zur Erkennung von Nierenerkrankungen - der so genannte Kreatininwert im Blut, der ansteigt, wenn das Muskelstoffwechselprodukt Kreatinin nicht mehr in ausreichender Menge über die Nieren ausgeschieden werden kann - wurde vergangenes Jahr jedoch gestrichen.
Zudem hätten viele Ärzte gar kein Interesse an einer Früherkennung, kritisiert Leonhard Hansen von der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein, weil eine Nierenerkrankung Behandlungen nach sich ziehen könnte, die das Budget des Allgemeinmediziners sprengen würden. »Nach dem Motto ,Was ich nicht weiß, macht mich nicht heiß' vollzieht sich hier eine stille Rationierung«, warnt Hansen.
Die beste Chance, dass eine Nierenerkrankung entdeckt wird, besteht bei Routineuntersuchungen im Betrieb, bei der Musterung oder während der Schwangerschaft. Dann ist es allerdings oft schon zu spät.
Der Dialyse-Patient Alfred Börgerding aus Dinklage hat seine bedrückenden Erfahrungen kürzlich in dem Buch »... und dennoch lebe ich« geschildert. Für seine ständigen Erkältungen und Mandelentzündungen, seine Schlappheit, die ihn beim Schulsport einen 1000 Meter Lauf höchstens zur Hälfte durchhalten ließ, hatte sein Hausarzt jahrelang nur eine schnoddrige Erklärung: »Der Junge ist einbildungskrank.«
Wenige Wochen nach dem letzten ergebnislosen Arztbesuch wurde Börgerding gemustert - und nach der Urinuntersuchung sofort herausgerufen: »Herr Börgerding, Sie sind schwer nierenkrank.« Durch eine angeborene Fehlbildung an Harnleitern und Blase floss bei ihm Urin von der Blase zurück in die Nierenbecken und zerstörte auf diese Weise allmählich die Organe. Durch eine sofortige Operation und entsprechende Medikamente konnte die Dialyse wenigstens noch um einige Jahre hinausgezögert werden.
Oft jedoch hat selbst das Wissen, dass bei einem Patienten etwas nicht stimmt, erschreckend wenig Konsequenzen. »Ich sehe immer wieder Patienten«, berichtet Nephrologe Hahn, »bei denen schon vor drei bis fünf Jahren Eiweiß und Blut im Urin festgestellt wurden, aber kein Mediziner etwas unternommen hat.«
Weil es in Deutschland nach der Facharztausbildung keine Weiterbildungspflicht mehr gibt, herrscht bei vielen Ärzten immer noch die veraltete Meinung vor, dass man bei Nierenerkrankungen sowieso nichts machen könne. Oft werden deshalb Patienten mit positiven Urinproben einfach ihrem Schicksal überlassen. Eiweiß im Urin wird zudem oft leichtfertig einem fieberhaften Infekt zugeschrieben und ein erhöhter Kreatininspiegel dem Muskel belastenden Effekt von zu viel Krafttraining.
Auch bei jungen Medizinern, die gerade erst ihre Ausbildung abgeschlossen haben, ist das Unwissen über die Niere groß. »Im Studium kommt dieses Organ viel zu kurz«, kritisiert Nephrologe Weber. Auch sein Kollege Baldamus beklagt das geringe Ansehen der Nierenspezialisten: »Wir sind eben die Kanalarbeiter unter den Ärzten.«
Nur knapp die Hälfte der Universitäten hat einen eigenen nephrologischen Lehrstuhl, Tendenz fallend. Vor allem, so Weber, werde versäumt, in der Ausbildung praxisnahe Diagnosetechnik zu vermitteln. »Statt die Studenten mit einer Vielzahl von äußerst seltenen Nierenerkrankungen sinnlos zu quälen«, meint Weber, der in Köln selbst Studenten unterrichtet, »sollte man den werdenden Medizinern lieber beibringen, dass es bei zu viel Eiweiß im Urin 'klick' machen muss. Dann würden sie später schneller an den Facharzt überweisen.«
Bei den heute praktizierenden Ärzten geschieht das fast immer viel zu spät. Eine aktuelle Untersuchung an Universitätskliniken und Fachpraxen in Heidelberg, Berlin, Jena und anderen Städten hat ergeben, dass ein Viertel der Patienten sofort nach der Überweisung an den Facharzt als Notfall an die Dialyse musste; in anderen Studien waren es sogar bis zu 80 Prozent.
Bei mehr als einem Drittel der Patienten lag zum Zeitpunkt der Überweisung der Kreatininwert bereits über 3 Milligramm pro Deziliter Blutplasma (was bei einer 50jährigen Frau von 60 Kilogramm Körpergewicht einer Restnierenfunktion von nur noch 20 Prozent entspricht); bei 7,5 Prozent der Patienten war aufgrund der mangelnden Entgiftungsfunktion der Nieren der Kaliumspiegel sogar schon lebensgefährlich erhöht. »In diesem Zustand«, erläutert Eberhard Ritz, Nephrologe an der Universität Heidelberg, »sind alle Versuche, das Fortschreiten der Erkrankung noch zu bremsen, zum Scheitern verurteilt.«
Schlimmer noch: Eine Untersuchung aus Straßburg zeigt, dass in fast einem Drittel aller Fälle der letzte Schritt zum Nierenversagen von den Ärzten sogar fahrlässig verursacht wird - meist durch Kontrastmitteluntersuchungen der Nieren oder des Herzens.
Nephrologen raten dringend, dass ab einem Kreatininspiegel von 1,3 und einer Eiweißausscheidung von 300 Milligramm pro Tag an den Facharzt überwiesen werden soll. »Ich wette aber, dass zwei von drei Ärzten bei solchen Werten überhaupt noch nicht reagieren«, klagt Hahn.
Weil die Patienten in der Regel keine Schmerzen haben, unterschätzen viele Allgemeinmediziner die Gefahr. Hinzu kommt, dass der Kreatininspiegel stark von Körpergewicht, Alter und Geschlecht abhängt: Bei einem 50 Jahre alten und 100 Kilogramm schweren Mann entspricht ein Wert von 1,3 einer Nierenfunktion von 96 Prozent - bei einer gleichaltrigen, aber nur 50 Kilogramm schweren Frau bedeutet der gleiche Kreatininwert hingegen, dass ihre Organe nur noch zu 40 Prozent arbeiten. Besonders leichtgewichtige Frauen, so Weber, kämen deshalb oft viel zu spät zum Facharzt. Dabei könnte auch der Allgemeinarzt die restliche Nierenfunktion mit Hilfe einer einfachen Korrekturformel leicht aus dem Kreatininwert berechnen.
Wird die Nierenschwäche rechtzeitig erkannt, lässt sich das allmähliche Organversagen meist noch aufhalten. Besonders wichtig ist es, den Blutdruck, der bei Nierenkranken aufgrund einer hormonalen Fehlregulation oft massiv erhöht ist, gut einzustellen. Denn ein zu hoher Blutdruck schädigt seinerseits wieder das filigrane Gefäßsystem der Nieren - ein Teufelskreislauf, der dem angegriffenen Organ schnell den Rest gibt (siehe Grafik). Allerdings, so Hahn, seien bei Nierenkranken zur ausreichenden Senkung des Blutdrucks oftmals vier bis fünf Medikamente gleichzeitig erforderlich, wobei sich besonders so genannte ACE-Hemmer bewährt hätten. Hausärzte seien mit einer solchen fein austarierten Kombinationstherapie häufig überfordert.
Aktuelle Studien zeigen: Gelingt es, den Blutdruck unter 120 zu 80 zu halten, lässt sich die Geschwindigkeit, mit der die Nierenfunktion abnimmt, erheblich verlangsamen. Im Anfangsstadium kann sie geneuntelt, in späteren Stadien immer noch halbiert werden. Im Prinzip gilt das für fast alle Nierenerkrankungen, sogar für die besonders gefürchteten immunologischen, bei denen die körpereigene Abwehr das Organ angreift.
Vor allem aber bei den Hauptbetroffenen, den Zuckerkranken, könnte die Dialyse oft um Jahre, wenn nicht gar Jahrzehnte hinausgeschoben werden. In der Praxis jedoch, sagt Viktor Jörgens von der Klinik für Stoffwechselkrankenheiten und Ernährung der Universität Düsseldorf, »ist die Blutdruckeinstellung bei Diabetikern katastrophal«. In einer teilweise noch unveröffentlichten Studie, für die der Mediziner kürzlich Versicherte der Volkswagen Betriebskrankenkasse in Wolfsburg untersucht hat, kommt heraus: Von den 320 dort versicherten Diabetikern wurden 176 mit blutdrucksenkenden Medikamenten behandelt; doch nur bei sechs der Patienten lagen die Werte unter 130 zu 80.
»Wie wichtig der Blutdruck gerade für Diabetiker ist«, meint Ritz, »hat sich einfach noch nicht herumgesprochen.« Die bitteren Folgen: Etwa ein Drittel aller vier Millionen Zuckerkranken in Deutschland bekommt zwangsläufig einen Nierenschaden - meist viel früher, als es nötig wäre. »Für mich«, erklärte Ritz vergangene Woche auf dem Internistenkongress in Wiesbaden, »ist das ein Skandal.«
Aber auch Bluthochdruck allein, unter dem jeder fünfte Deutsche leidet, geht an die Nieren. Hypertoniker stellen rund 15 Prozent aller Dialyse-Patienten.
Ein Drittel der von Bluthochdruck Betroffenen weiß nach Angaben der Deutschen Hochdruckliga gar nichts von seiner Krankheit, und ein weiteres Drittel weiß zwar Bescheid, tut aber nichts dagegen. Selbst bei den wenigen, die behandelt werden, wird nur bei etwa jedem Zweiten der Blutdruck ausreichend gesenkt. Das liegt vor allem an der schlechten Mitarbeit der Patienten. »Zwei Drittel der Medikamente gegen Bluthochdruck«, so Jörgens, »landen direkt in der Kanalisation.« Würde die Therapie konsequent umgesetzt werden, ließen sich schwere Nierenschäden bei Hochdruckkranken fast immer verhindern.
Und auch die rund 500 Patienten, die jedes Jahr neu an die Dialyse kommen, weil sie zu oft Kombinations-Schmerzmittel wie beispielsweise Thomapyrin geschluckt haben, könnten noch gesund sein - wenn die Kontrollbehörden konsequent genug wären, derartige Mittel vom Markt zu nehmen. Obwohl es inzwischen von kaum einem Arzt mehr verschrieben wird, ist Thomapyrin dank intensiver Werbung das in Deutschland am meisten verkaufte Medikament.
Die Gefahren des Rauchens auf die Nieren werden ebenfalls bei weitem unterschätzt. »In der Praxis«, so Nephrologe Weber, »ist das überhaupt kein Thema.« Statt die Ursachen der Nierenstörungen zu bekämpfen, wird den Kranken meist empfohlen, viel zu trinken, was jedoch am Verlauf der Krankheit nichts zu ändern vermag. Auch der Nutzen der viel propagierten eiweißarmen Diät ist unter Fachleuten umstritten. Die positiven Effekte einer Cholesterinsenkung hingegen werden kaum genutzt.
Ein weiteres Problem kommt hinzu: Selbst wenn rechtzeitig an einen Facharzt überwiesen wird, geht ein Großteil dieser Überweisungen an die falsche Adresse. Aus Unwissenheit schicken viele Hausärzte ihre Patienten nur zum Urologen und nicht auch zum Nephrologen. Urologen jedoch sind chirurgisch und nicht internistisch ausgebildet; sie kennen sich zwar mit Nierensteinen und anderen Problemen der ableitenden Harnwege hervorragend aus, mit kniffligen Fragen wie den Ursachen immunologischer Nierenerkrankungen oder Bluthochdruck jedoch nicht.
Das erfuhr auch Erich Stienen aus der Nähe von München: Weil er in öffentlichen Toiletten regelmäßig Probleme beim Wasserlassen hatte ("Ich hab lange überlegt: Muss ich vielleicht zum Psychologen?"), suchte er schließlich einen Urologen auf. Doch das, sagt er rückblickend, sei »das Schlimmste, was einem Nierenkranken passieren kann«.
In den sieben Jahren, in denen er dort in Behandlung war, wurde bei ihm nicht ein einziges Mal der Blutdruck gemessen. Als Stienen schließlich doch noch beim Nephrologen landete, maß der einen Blutdruck von 200 zu 150 - kurz danach hing Stienen an der Dialyse-Maschine.
Unwissenheit und Fahrlässigkeit schaden nicht nur den Patienten; dadurch werden auch enorme Kosten verursacht. Die Behandlung eines Dialyse-Patienten verschlingt pro Jahr durchschnittlich 100 000 Mark. Werden noch die 2200 Nierentransplantierten hinzugezählt, für die pro Kopf und Jahr etwa 25 000 Mark aufgebracht werden müssen, heißt das: Allein die 45 000 Nierenkranken, die in den Gesetzlichen Krankenkassen versichert sind, verursachen jedes Jahr etwa 5 Milliarden Mark Kosten.
Und es werden immer mehr. Die Zahl der Dialysen steigt jährlich um 7 Prozent. Geht diese Entwicklung so weiter, werden sich die Aufwendungen für Nierenpatienten in spätestens 10 Jahren verdoppelt haben. »Wenn sich nichts ändert«, prophezeit Weber, »könnten die Nierenerkrankungen das Gesundheitssystem sprengen.«
Um dem zu begegnen, hat der Nephrologe kürzlich der Kassenärztlichen Vereinigung Nordrhein verbindliche Kriterien vorgeschlagen, ab wann ein Hausarzt einen Nierenpatienten an den Facharzt überweisen sollte. Andere Experten schlagen sogar vor, Routinechecks auf Eiweiß im Urin in Apotheken oder sogar Supermärkten anzubieten - für den entscheidenden Test wäre nach ihrer Meinung nicht einmal ein Arztbesuch erforderlich.
Ritz setzt vor allem auf eine bessere Information der Ärzte. Seinen Arztbriefen an die niedergelassenen Kollegen legt er zum Beispiel regelmäßig wissenschaftliche Arbeiten bei. Trotzdem fürchtet er, dass es noch Jahre dauern wird, bis sich flächendeckend herumgesprochen hat, dass man tatsächlich etwas tun kann.
Dass sich durch Ärztefortbildungen die Lage der Patienten verbessern lässt, hat auch Nierenspezialist Hahn erfahren. In den vergangenen drei Jahren hielt er vor den Hausärzten seiner Region über 30 Vorträge zum Thema Nierenerkrankungen - und inzwischen, sagt er, seien deutliche Erfolge zu erkennen: »Die Kollegen sind aufmerksamer geworden und überweisen rechtzeitiger.«
Profitiert hat davon beispielsweise Willi Meyer aus Dortmund, der vor zwei Jahren wegen geschwollener Beine seinen Hausarzt aufsuchte. Dieser stellte zwar nur einen geringfügig erhöhten Kreatininwert fest, dachte aber trotzdem daran, dass es möglicherweise auch die Nieren sein könnten - und überwies Meyer zum Nephrologen. Durch konsequente und rechtzeitige Therapie, berichtet Hahn, sei Meyers immunologische Nierenerkrankung so gut wie zum Stillstand gekommen.
»Sein Zustand«, sagt Hahn, »ist heute stabil. Aber wenn der Hausarzt damals nicht geschaltet hätte, wäre Willi Meyer inzwischen todsicher an der Dialyse.«
VERONIKA HACKENBROCH
