Die Herren trafen sich im feinen Berliner Hilton-Hotel, um die Reihen künftig noch enger zu schließen. Die Spitzenvertreter der deutschen Krankenkassen, Ärzte und Krankenhäuser gründeten vergangenen Donnerstag einen »Koordinierungsausschuss«, und Kassenarztchef Manfred Richter-Reichheim wusste auch, warum: »Die sektorübergreifende Zusammenarbeit erhält eine neue Qualität.« Das Machtkartell des größten deutschen Wirtschaftszweigs wird noch schlagkräftiger.

Währenddessen musste sich Gesundheitsministerin Ulla Schmidt, vorzeitig aus New York an die Spree zurückgerufen, im Bundestag von der Opposition Totalversagen vorwerfen lassen. »Hier brennt die Hütte«, hatte die Ministerin am Telefon erfahren. Aufgescheucht von einer Kanonade schmerzhafter Beitragserhöhungen der Krankenkassen, kommt die rot-grüne Koalition an diesem Montag zu einer Krisensitzung zusammen. Für Donnerstagmorgen um halb acht Uhr ist Schmidt bei der SPD-Fraktionsspitze zum Rapport vorgeladen.

Nahezu ohnmächtig sieht die Bundesregierung unter Gerhard Schröder zu, wie das Verbundsystem aus Ärzten, Kassen und Pharmakonzernen sich künftig noch mehr Geld einverleibt. Eine Tradition setzt sich fort. Ob Horst Seehofer (CSU), Andrea Fischer (Grüne) oder jetzt Ulla Schmidt (SPD): Jeder Politiker, der sich als Minister mit den Mächtigen des Gesundheitssystems auseinander setzte, ist gescheitert.

Gegen die feinen Herren der Gesundheitsbranche haben die Politiker kein Rezept. Den größten Schaden tragen die Patienten davon. Für Behandlungen, Medikamente und die Gesundheitsvorsorge müssen sie Jahr für Jahr mehr ausgeben. Gleichzeitig haben sie das Gefühl, immer weniger dafür zu bekommen - obwohl, wie etwa in der Therapie von Herzkrankheiten, der Fortschritt der Medizin verblüffend ist (siehe Titelgeschichte Seite 184).

Und das Gefühl trügt nicht. Renommierte Fachleute rechnen, dass ein Gutteil der etwa 550 Milliarden Mark Jahresumsatz im Gesundheitswesen ohne medizinischen Nutzen versickert. Bei der Qualität der medizinischen Versorgung belege Deutschland international gerade einmal einen Platz im Mittelfeld, urteilte der von der Regierung eingesetzte »Sachverständigenrat für die konzertierte Aktion im Gesundheitswesen«. Im August will der Sachverständigenrat ein weiteres Gutachten zur Über-, Unter- und Fehlversorgung an die Gesundheitsministerin übergeben. Erneut fällt das Urteil - diesmal über die Bekämpfung von Massenleiden wie Bluthochdruck, Diabetes oder Krebs - vernichtend aus.

Am Beispiel der Region Aachen belegen die Wissenschaftler, dass nur 40 Prozent aller Brustkrebsfälle im Frühstadium erkannt werden. Auf der anderen Seite der Grenze, im wenige Kilometer entfernten niederländischen Maastricht, können sich Frauen deutlich sicherer fühlen. Dort fallen den Medizinern 80 Prozent der Brustkrebserkrankungen rechtzeitig auf.

Die Studie des Sachverständigenrats bringt die angeschlagene Ministerin Schmidt weiter in Bedrängnis. Immer deutlicher wird, dass Schröders Plan, eine große Gesundheitsreform in die nächste Legislaturperiode zu verschieben, sich kaum halten lässt. Seine Strategie - Ruhe an der Ärztefront bis zur Bundestagswahl im Gegenzug für freigiebige Geschenke an Ärzte und Pillendreher - geht nicht auf. In der eigenen Fraktion wächst der Unmut über die offenkundige Unfähigkeit der Ministerin, eine gute Versorgung zu bezahlbaren Preisen durchzusetzen.

Schmidts Bilanz nach einem halben Jahr Amtszeit ist niederschmetternd. Mit der Abschaffung des so genannten Kollektivregresses gab sie ihr wichtigstes Druckmittel gegen die Verschwender aus der Hand. Danach hätten die Ärzte allein für 1999 und 2000 1,5 Milliarden Mark zurückzahlen müssen, weil sie mehr Medikamente verschrieben hatten als ihr Budget erlaubte.

Mit dem Segen des Kanzlers verabschiedete sie sich damit vom Grundsatz, die Beiträge zur gesetzlichen Krankenversicherung stabil zu halten. Bis vor kurzem schien es Schröder schnuppe, dass dies die Lohnnebenkosten erhöht, die Konjunktur gefährdet und Schwarzarbeit begünstigt. Erst im Mai hatten die Grünen im Koalitionsausschuss vor einem drohenden Anstieg der Krankenkassenbeiträge gewarnt. Schröders Antwort lautete: »Na und?«

Nun bekommen Schmidt und Schröder zu spüren, dass man mit den Ärztefunktionären politisch keine Verträge auf Gegenseitigkeit schließen kann. Von der Leine gelassen, verordneten die Mediziner in den ersten vier Monaten des Jahres allein den Kassenpatienten Pillen und Salben für 13 Milliarden Mark und rissen tiefe Löcher in die Kassen der Krankenversicherer. Für die 6,5 Millionen Versicherten von AOK Hessen, AOK Baden-Württemberg und der Innungskrankenkasse (IKK) Baden-Württemberg gelten von dieser Woche an höhere Beiträge. Weitere Kassen werden folgen.

Die Wirtschaft reagiert am schnellsten. Um den steigenden Beiträgen in den großen Kassen zu entkommen, will der Autokonzern DaimlerChrysler seine preiswerte Betriebskrankenkasse auf das Hauptwerk Sindelfingen mit 30 000 Beschäftigten ausweiten. Erst im Februar hatte der Konzern seine Kasse für rund 9000 Arbeitnehmer im Daimler-Werk im pfälzischen Wörth geöffnet. Innerhalb weniger Wochen verließ rund ein Fünftel der Belegschaft ihre bisherige Kasse.

Mit mehr Mut zum Konflikt mit der Gesundheitslobby könnte die Bundesregierung weitere Beitragssteigerungen vermeiden. Gigantische Summen könnten eingespart werden, würden Schmidt und Schröder entschlossen gegen Stümperei und Verschwendung vorgehen:

* Kosten in Milliardenhöhe und große medizinische Schäden ließen sich abwenden, würden Ärzte nicht nur praxisnäher ausgebildet (siehe Seite 26), sondern endlich gezwungen, sich regelmäßig fortzubilden. Einerseits gilt jede zweite Röntgenuntersuchung als überflüssig. Andererseits wird jede dritte Zuckerkrankheit nach Schätzung des Deutschen Diabetes-Forschungsinstituts in Düsseldorf von ahnungslosen Hausärzten zunächst übersehen.

* Etwa 7 Milliarden Mark verpulvern gedankenlose Ärzte, weil sie teure Original-Präparate statt preiswerter Generika verordnen (siehe Grafik Seite 24).

* Etwa 1,7 Milliarden Mark könnten Krankenkassen und Patienten sparen, wenn sie sich einen Teil der verschreibungspflichtigen Medikamente bei einer Internet-Apotheke besorgen dürften. Derzeit kassieren die vor Wettbewerb geschützten deutschen Apotheker pro Medikament eine gesetzlich garantierte Gewinnspanne von bis zu 68 Prozent.

* Ein Milliardenbetrag geht nach Ansicht des Sachverständigen Karl Lauterbach von der Universität Köln für unwirksame Behandlungsmethoden drauf. Etwa ein Viertel aller von Ärzten abgerechneten Leistungen seien, so Lauterbach, »glatt überflüssig, weil keine wissenschaftliche Untersuchung ihren Nutzen belegt«. Behandlung von Asthma-Patienten mittels Hypnose, Akupunktur oder Blütenduft seien schleunigst zu streichen.

Die größten Einsparmöglichkeiten stecken jedoch im Kartell aus Ärztevereinigungen und Krankenkassen. Nur die 23 regionalen Kassenärztlichen Vereinigungen (KV) wissen, wie sie jährlich 40 Milliarden Mark Honorare unter den etwa 115 000 niedergelassenen Kassenärzten aufteilen. Welcher Arzt welche Patienten mit welchem Erfolg behandelt haben will, erfährt die Krankenkasse in aller Regel nicht. Den Kassen stellen die 10 000 Beschäftigten der KV zum Quartal lediglich anonymisierte Sammelbelege in Rechnung.

Auch die angeblich Not leidenden Krankenkassen haben vielerorts mehr Geld, als sie der Öffentlichkeit vermitteln. 13 Milliarden Mark verschlingt ihre Verwaltung. Deutschlands Krankenversicherte finanzieren ein Heer von fast 150 000 Sozialversicherungsfachangestellten ("Sofas") und anderen Bürokraten.

In der Gemengelage aus teils gemeinsamen, teils völlig widersprüchlichen Interessen der Medizinlobbys werden Politiker regelmäßig zum Spielball der Funktionäre. So muss Gesundheitsministerin Schmidt wohl ihren Plan verschieben, die Zahl der verschreibungsfähigen Arzneien auf ein überschaubares Maß zu verringern. Die Pharmaindustrie hatte Klagen gegen die so genannte Positivliste angedroht. Unterstützt wurde sie dabei auch von Chemie-Gewerkschaftsboss und Kanzlerfreund Hubertus Schmoldt, der um die Beschäftigten in der Pillendreherbranche bangt.

Die Genossen müssen sich endlich mit weit reichenden Veränderungen anfreunden - oder aber weiter an Symptomen herumdoktern. »Wir stehen vor einer ganz kritischen Situation«, sagt Klaus Kirschner (SPD), Vorsitzender des Bundestags-Gesundheitsausschusses.

»Die Politik der Dauerreglementierung ist gescheitert«, stellt Ex-Minister Seehofer fest - und lockt die Genossen, mit der Union schnellstmöglich eine Reform anzugehen (siehe Interview). Dabei freut sich Seehofer natürlich auch auf die Aussicht, vielleicht die SPD zu spalten. Denn wie bei der Rentenreform streiten die Sozialdemokraten im Gesundheitssystem darüber, wie viel Eigenverantwortung die Versicherten künftig übernehmen sollen.

SPD-Veteranin Anke Fuchs bekam in der Fraktion noch vernehmlichen Beifall, als sie vorvergangene Woche ihre Kollegen aufforderte: »Es muss klar sein, dass sich an unserem Grundsatz nichts ändern darf: Es kann keinen Unterschied zwischen Wahl- und Pflichtleistung geben.« Die Arbeitsgemeinschaft der Sozialdemokratinnen und Sozialdemokraten im Gesundheitswesen (ASG) hatte sie damit ebenso auf ihrer Seite wie Ulla Schmidt. Demonstrativ tat sie Pläne für mehr Wahlfreiheit für Patienten, mehr Selbstbeteiligung inklusive, als Unsinn ab.

Freilich werden, wie die »Süddeutsche Zeitung« vergangene Woche enthüllte, im Kanzleramt längst Strategiepapiere diesen Inhalts für die Zeit nach der Bundestagswahl 2002 angefertigt.

Auch in anderen Runden diskutieren SPD-Fachpolitiker längst tabulos über die Zukunft des Gesundheitssystems. Ist die kostenfreie Mitversicherung von Frauen und Familien noch zeitgemäß? Tut es der Wirtschaft auf Dauer gut, wenn bei jeder Beitragserhöhung auch die Belastung für Arbeitgeber steigt? Und muss jeder biomedizinische Fortschritt immer sofort allen Kassenpatienten zur Verfügung stehen - egal zu welchem Preis?

Die offizielle Parteikommission zur Gesundheit, die derzeit über dem neuen SPD-Programm brütet, arbeitet ebenfalls an Schritten, die unter Genossen lange undenkbar waren. »Man muss der Partei gegenüber die Entwicklung ehrlich darstellen«, bekennt ein Kommissionsmitglied: »Die Bundesregierung muss sich genau überlegen, ob sie es schafft, die Debatte bis 2002 abzuklemmen.«

Noch will Schröder unbedingt an seiner Strategie festhalten: eine Gesundheitsreform erst nach einem Wahlsieg 2002. Das passte auch Gesundheitsministerin Schmidt gut in den Plan. Nach der Wahl, so ein Vertrauter, spekuliere sie darauf, das ungeliebte Ressort abzugeben und gegen ihr Lieblingsministerium einzutauschen: als Nachfolgerin von Arbeitsminister Walter Riester.