Weihnachten war für die Pharmabranche dieses Jahr schon im Sommer: Das US-amerikanische National Cholesterol Education Program (NCEP) veröffentlichte im Juli seine überarbeiteten Cholesterin-Leitlinien. Nach den Empfehlungen sollen nun wesentlich mehr Menschen Cholesterinsenker zur Vorbeugung von Herzinfarkten schlucken als bisher - ein weiterer Meilenstein in der spektakulären Karriere dieser Medikamente.

Schon jetzt sind Cholesterin-Synthese-Hemmer, auch Statine genannt, die kommerziell erfolgreichste Wirkstoffklasse aller Zeiten. Als weltweit erstes Präparat nahm Pfizers Marktführer Sortis im letzten Jahr die Zehn-Milliarden-Dollar-Hürde - das Fünffache des Umsatzes, den der Konzern mit seinem Potenzmittel Viagra schafft. Platz zwei der Medikamenten-Hitliste hält Merck mit dem Konkurrenzprodukt Zocor, ebenfalls ein Cholesterinsenker. Alle Statine zusammen generieren weltweit einen jährlichen Umsatz von 26 Milliarden Dollar.

Ihren Siegeszug verdanken die Blutfettsenker einer erfolgreichen Marketingstrategie, die sich auf eine Reihe von Studien stützen kann. Demnach verringern Statine unter bestimmten Bedingungen das Risiko, an einem Herzinfarkt zu sterben - Todesursache Nummer eins in den Industrienationen. Doch eine Reihe von Fragen ist nach wie vor ungeklärt: Wer profitiert von einer solchen Prävention? Nur Menschen, die bereits einen Infarkt hatten oder als besonders gefährdet gelten? Unter welchem Schwellenwert bewahrt die Senkung des Cholesterinspiegels Leben? Hat die Wirksamkeit der Statine überhaupt etwas mit Cholesterin zu tun?

Manche Antwort könnte über Millionen von Leben entscheiden - und über weitere Milliardenumsätze. Schon 2001, als die NCEP zuletzt ihre Leitsätze aktualisierte, hatte sich die Zahl der Patienten, die Statine schlucken sollten, über Nacht mehr als verdoppelt. Nach den neuen Empfehlungen werden es noch einmal mehr, allein in den USA ist die Zahl der Statin-Patienten von 35 auf 50 Millionen angewachsen. Verfasst wurden die Leitlinien von einem Gremium aus neun Experten, von denen acht auf der Gehaltsliste führender Statin-Hersteller stehen.

Entscheidend für die Erfolgsgeschichte der Statine war auch eine Erziehungskampagne: Das für den Organismus lebenswichtige Cholesterin steht heute als Synonym für den drohenden Herztod. Sogar der Unterschied zwischen "gutem" und "schlechtem" Cholesterin hat sich herumgesprochen. Letzteres wird in Form von Lipid-Partikeln geringer Dichte (LDL) von der Leber ausgehend im Körper verteilt. Im Gegenzug transportieren Partikel hoher Dichte (HDL) das gute Cholesterin wieder zurück zur Leber, wo es abgebaut wird. Als entscheidend für eine geringe Konzentration an LDL-Cholesterin im Blut galt zunächst die Zufuhr über die Nahrung: Butter, Eier und Sahne verzehrten viele Menschen höchstens noch mit schlechtem Gewissen. Weitgehend zu Unrecht, wie sich inzwischen herausstellte - auf den Blutwert scheinen die verzehrten Cholesterinmengen kaum einen Einfluss zu haben, ebenso wenig wie eine generell fettarme Kost.

Mehr Bedeutung messen Wissenschaftler heute dem Verhältnis von ungesättigten zu gesättigten Fettsäuren in der Nahrung bei. Grundsätzlich aber sind alle Versuche, den Cholesterinwert durch Ernährungsumstellung zu senken, weitgehend erfolglos: "Der Cholesterinwert lässt sich erheblich senken, wenn man einen Menschen einsperrt und mit Salat füttert", resümieren Epidemiologen im "British Medical Journal" lakonisch den Stand der Forschung. Weil aber Menschen nur ungern von ihren Gewohnheiten lassen, führt Ernährungsberatung meist nur zu einer Senkung von drei bis sechs Prozent.

Das hält den Absatz der Fettbremsen weiter in Schwung. Ihr Nutzen ist in einer Vielzahl kontrollierter Studien dokumentiert. Je nach Patientengruppe verhindern sie innerhalb von fünf Jahren bis zu einem Drittel aller tödlichen Infarkte. Das Paradox dabei: Ob die Verringerung der Sterblichkeit ursächlich auf das verringerte Cholesterin zurückzuführen ist, wird inzwischen von manchen Experten bezweifelt. Zwar ist ein erblich bedingter, drastisch erhöhter Cholesterinwert unbestritten maßgeblich an Infarkten beteiligt.

Doch die Statine werden längst auch bei Werten eingesetzt, die eher die Regel als die Ausnahme sind, und ihre Cholesterin senkende Wirkung entfalten sie nicht ausnahmslos bei allen Patienten - und schützen dennoch. Das hat eine Analyse der Heart Protection Study ergeben. Womöglich ist der Schutzeffekt sogar unabhängig vom Lipid-Ausgangswert, wie die Analyse der ASCOT-LLA-Studie andeutet.

Statine wirken nicht nur in der Leber, wo sie die Cholesterin-Synthese hemmen, sondern im gesamten Körper - dort greifen sie in eine Vielzahl von Signalwegen ein und beeinflussen unter anderem auch entzündliche Prozesse, die gleichsam bei der Entstehung von Infarkten eine Rolle spielen: Nach einer neueren Theorie führen nicht die Cholesterinablagerungen in den Innenwänden der Arterien allein zur tödlichen Blockade, sondern erst der überschießende Angriff des eigenen Immunsystems, wenn dessen Abwehrzellen versuchen, die Fettdepots aufzulösen.

Ist mit den Statinen vielleicht aus dem falschen Grund das richtige Medikament entwickelt worden? Die entzündungshemmende Wirkung wird bereits weitergehend erforscht. Die Hinweise mehren sich, dass sich die "Wunderpillen" auch günstig auf Krankheiten wie Multiple Sklerose, Rheumatoide Arthritis und Alzheimer auswirken könnten.

Werden Statine letztlich zu einem neuen Aspirin? Als erstes Land der Welt hat Großbritannien Simvastatin in geringer Dosierung von der Rezeptpflicht befreit. Nun kann jeder Brite selbst entscheiden, ob er mit der Pille zur Zigarette sein Infarktrisiko senken will. Aber auch in Deutschland "laufen die immer strengeren Richtlinien darauf hinaus, dass ab einem bestimmten Alter jeder therapiewürdig ist", sagt Norbert Donner-Banzhoff von der Universität in Marburg. Der Allgemeinmediziner beschäftigt sich mit einer Verbesserung der ärztlichen Beratungspraxis und mit der Umsetzung klinischer Ergebnisse im praktischen Alltag. Den strengen Cholesterin-Richtlinien steht er eher skeptisch gegenüber: "Die vorgegebenen Ziele sind unrealistisch, sie werden in der Praxis nur selten erreicht."

Um die Vorgaben zu schaffen, bliebe als letzte Therapiemöglichkeit oft nur der Griff zu stärkeren Wirkstoffen, deren Langzeitwirkungen unbekannt seien. Auch sprengen die nötigen Rezepte oft das Budget der Ärzte. Laut Analysen kostet schon heute die Vermeidung eines einzigen Herzinfarkts mit einem patentgeschützten Statin zwischen 55000 und 85000 Euro. "Bei uns existiert kein Diskurs darüber, wie wir die begrenzten Mittel einsetzen wollen", beklagt Donner-Banzhoff. "Diese Entscheidung wird einerseits durch Interessengruppen, manchmal aber auch einfach durch Erwägungen der niedergelassenen Ärzte gefällt." Wenig überraschend hat die Maschinerie aus Pharmafirmen und Fachgesellschaften in diesem Entscheidungsvakuum einen immensen Einfluss.

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