Gesundheitsreform Angriff auf die Kleinen
Hamburg - Einig sind sich Politiker, Ärztevertreter und Krankenkassen nur über eines: Es muss sich etwas ändern im deutschen Gesundheitswesen. Hier endet auch schon die Einigkeit. Denn das Gesundheitssystem soll den Kranken helfen, zudem wirtschaftlich arbeiten, dem Wettbewerb und Marktgesetzen unterliegen, bezahlbar, aber auch solidarisch sein: Junge gegenüber Alten, Gesunde gegenüber Kranken. Alles zusammen, scheint's, ist das wohl ein bisschen viel verlangt.
Der neueste Plan der Bundesregierung ist nun, die Zahl der Krankenkassen zu verringern. Kassen sollten auf eine "wettbewerbsfähige Mindestgröße" reduziert werden, berichtet die "Leipziger Volkszeitung" unter Berufung auf Regierungskreise. Demnach wird eine Mindestmitgliederzahl von einer Million Versicherten pro Kasse diskutiert. Kleinere Kassen müssten fusionieren. Ein Sprecher von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) bestätigt heute entsprechende Überlegungen. "Wir reden ja schon seit langem darüber, ob man wirklich mehr als 250 Krankenkassen benötigt", sagt er gegenüber SPIEGEL ONLINE. "Die Ministerin ist der Meinung: nein." Die Mitgliederzahl von einer Million bestätigt er dagegen nicht. "Es geht darum, Wege zu finden, die Kassenzahl zu reduzieren."
Würden die Pläne umgesetzt, würde es bis zu 120 Kassen weniger geben. Betroffen wären vor allem die 198 meist kleinen Betriebskrankenkassen (BKKs), von denen keine einzige mehr als eine Million Versicherte betreut.
"Die Zwangsvereinigung der kleineren und effizienten Krankenkassen zu wenigen Großkassen löst kein einziges Problem der gesetzlichen Krankenversicherung", wehrt sich heute der BKK-Bundesverband in einer schriftlichen Erklärung. Insgesamt 20 Millionen Menschen in Deutschland hätten sich gegen eine Großkasse entschieden, davon allein die Hälfte für eine BKK. Sie würden "dort gut versorgt, obwohl keine Betriebskrankenkasse mehr als eine Million Mitglieder hat. Haben sich diese Bürger alle falsch entschieden?". Stolz verweist der Verband darauf, dass kleine Kassen effizienter arbeiteten als große - "zuletzt durch die Rürup-Studie belegt", sagt BKK-Sprecherin Ann Hörath. Dass Mindestgröße wichtig sei, um "im heutigen Vertragswettbewerb" zu bestehen und "innovative Versorgungsformen anbieten zu können", sei eine falsche Annahme. "Nach dieser Logik hätte sich die Firma Porsche bereits vor Jahren z.B. an den Volkswagenkonzern anhängen müssen", heißt es in der Pressemitteilung.
Tatsächlich hat die Zahl der gesetzlichen Versicherungen seit 1991 auch ohne staatliches Zutun bereits drastisch abgenommen, seitdem aus dem Gesundheitssystem ein Gesundheitsmarkt geworden ist und Wettbewerb Schritt für Schritt Einzug gehalten hat. 1209 Kassen gab es vor 16 Jahren noch, seit vergangener Woche sind es 253 - da nämlich fusionierten die Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) Rheinland und Hamburg. "Der Zusammenschluss ist ein richtiger Schritt in die Gesundheitsversorgung der Zukunft", lobte Ministerin Schmidt das jüngste Zusammengehen. "Unser Gesundheitssystem ist immer noch geprägt von teilweise veralteten Strukturen. Wir werden mit unseren Reformen weiter dafür sorgen, dass das qualitativ hochwertige solidarische System erhalten und effizienter und zukunftsfest gemacht wird."
"Wozu zu Fusionen zwingen, wenn der Markt es doch schon regelt?", fragt dagegen der Sprecher der Deutschen Angestellten-Krankenkasse (DAK), Jörg Bodanowitz. "Die Zahlen zeigen doch, dass es immer weniger Krankenkassen gibt - und zwar ohne staatliche Regelung, sondern schlicht aus wirtschaftlicher Notwendigkeit", sagte er SPIEGEL ONLINE. Die Vorstellung, dass weniger Kassen dem Gesundheitssystem Einsparungen brächten, nennt Bodanowitz naiv. "Die Verwaltungsgebühren machen ja nur einen minimalen Anteil der Kosten aus." Viel problematischer sei die Subventionierung der kleinen Kassen durch den Risikostrukturausgleich. "In großen Kassen sind nun einmal mehr kranke, alte Menschen, das kostet eben entsprechend mehr." Der niedrige Kassenbeitrag kleiner Versicherungen sei eben keineswegs ein Zeichen eines besseren Managements, sondern lediglich einer großzügigeren Subventionierung durch den Risikostrukturausgleich.
Genau das sollte der 1994 eingeführte Ausgleich aber verhindern: Kassen sollten sich keinen Vorteil im Wettbewerb dadurch verschaffen können, indem sie junge, gesunde Gutverdiener als Mitglieder gewinnen. Die großen Kassen bemängeln dennoch, dass sie durch die sehr komplizierte Regelung der Finanzströme am Ende zu wenig Geld bekommen würden - gemessen an der Zahl der Kranken, die sie zu versorgen hätten. Eine Reform des Risikostrukturausgleichs ist deshalb in Arbeit, die die unterschiedliche Mitgliederstruktur der Versicherungen stärker berücksichtigt. "Ziel ist ein Ausgleich, der sich an den tatsächlichen Erkrankungen der Versicherten orientiert - ein morbiditätsorientierter Risikostrukturausgleich", sagt AOK-Sprecher Udo Barske zu SPIEGEL ONLINE.
Ähnliches ist auch bei der Gmünder ErsatzKasse (GEK) zu hören: Fusionen von kleinen Krankenkassen seien zwar zu begrüßen, "viel wichtiger ist aber die Verbesserung der Rahmenbedingungen für den Wettbewerb".
Doch auch die Besserstellung der BKKs durch den Risikostrukturausgleich wird zum Teil schon jetzt durch den Wettbewerb ausgeglichen: Zwar wechseln immer mehr Menschen wegen der niedrigeren Beiträge zu den kleinen BKKs, die entsprechend mehr Kranke versorgen müssen. In der Vergangenheit haben das manche BKKs wirtschaftlich nicht überlebt; sie lösten sich auf oder fusionierten. "Die BKK Zollern-Alb stand zum Beispiel jahrelang an der Spitze der preiswertesten Krankenkassen", sagt DAK-Sprecher Bodanowitz. "Heute gibt es diese Kasse als solche nicht mehr." Die Kasse fusionierte mit der BKK StJB zur BKK Gesundheit.
Allerdings hat das komplizierte deutsche Kassensystem Hürden, an denen auch der Wettbewerb nichts ändert. Sieben verschiedene Kassenformen gibt es derzeit innerhalb der gesetzlichen Krankenversicherung: neben den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOKs) als größte unter ihnen und den Betriebskrankenkassen (BKKs) die Ersatzkassen, die Innungskassen, die Bundesknappschaft, die Seekasse und die Landwirtschaftliche Krankenversicherung. Fusionen zwischen diesen verschiedenen Typen, die sich zum Teil noch an unterschiedliche Berufsgruppen wenden, sind nicht erlaubt - noch nicht. "Es wird darüber nachgedacht, das zu ermöglichen", heißt es aus dem Gesundheitsministerium.
