Berlin - Klaus Theo Schröder gilt allgemein als besonnener Beamter. Doch in der Auseinandersetzung mit den Vertretern der Krankenkassen verliert der Staatssekretär im Gesundheitsministerium inzwischen die Contenance. Die Kritik der Spitzenverbände an der Gesundheitsreform sei von erschreckender Unkenntnis geprägt, stichelte Schröder nach der jüngsten Verhandlungsrunde. "Was hier den Raum gestellt wird, ist nichts anderes als eine verbale Fliegenklatsche".

In die Kategorie Fliegenklatsche gehört für Schröder zum Beispiel der Begriff "Monsterbürokratie", den die Kassenfunktionäre geprägt haben.

Die dagegen halten den Begriff für den einzig passenden. Ihr Groll richtet sich speziell gegen den geplanten Gesundheitsfonds. Der führe zu einer schlechteren Versorgung der Menschen und großen Ungerechtigkeiten, lautet ihr Einwand.

Der Fonds wird allerdings auch dazu führen, dass viele Kassen in Zukunft deutlich weniger Möglichkeiten haben, ihre Einnahmen zu verbessern. Genau das aber dürfte der Grund dafür sein, warum sie sich mit allen Mitteln dagegen wehren. Denn die Gesetzlichen Kassen stehen angesichts stärker als je zuvor unter einem eisernen Spardiktat - und die wenigsten werden eine Chance haben, ihm zu genügen.

Optimistische Prognose

Aus der Perspektive von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt haben sie zwar alle notwendigen Mittel zum Sparen zur Hand. Sonder- und Rabattverträge mit Pharmaherstellern, Krankenhäusern oder Ärzten sollen künftig deutliche Einsparungen ermöglichen. "Durch die vielfältigen Möglichkeiten für Verträge zwischen Krankenkassen und Leistungserbringern werden wir die Strukturen im System aufbrechen", verbreitet Schmidt gebetsmühlenartig. Auch die Möglichkeit, neue - gesündere - Mitglieder durch spezielle Tarife zu locken, werde sich kostensenkend auswirken.

Doch auf der anderen Seite müssten auch die Kassen selbst ihre Hausaufgaben machen, zum Beispiel bei der Eindämmung der Verwaltungskosten. Die sollen einer Statistik zufolge, die Mitarbeiter des Gesundheitsministeriums an die Nachrichtenagentur ddp weiterreichten, in den vergangenen Jahren überproportional gestiegen sein. Im Zusammenhang mit Maßnahmen in der Verwaltung sollen bereits im Jahr 2008 rund 1,5 Milliarden Euro weniger ausgegeben werden.

Die nackten Zahlen lassen tatsächlich einen solchen Schluss zu, hat doch der Anteil der Verwaltungskosten an den Gesamtkosten seit 1992 von 5,3 auf 6,0 Prozent zugenommen. Allerdings, so betont ein Kassenvertreter, müsse man in Rechnung stellen, dass seitdem vielfältige zusätzliche Aufgaben an die Kassen delegiert worden seien. Außerdem sei der Wert im seit dem vergangenen Jahr klar rückläufig.

Gesundheitsökonomen behandeln die Zahlen denn auch mit gebotener Vorsicht - und achten darauf, wer sie streut und die entsprechende Interpretation mitliefert.

Unabhängig davon halten sie das von Schmidt geschätzte Einsparpotenzial für realitätsfern. Jürgen Wasem, Leiter des Instituts für Medizinmanagement an der Universität Duisburg/Essen, bezeichnet sie sogar als grobe Irreführung. "Natürlich lässt sich durch Verhandlungen mit den Anbietern Geld sparen. Doch ich bezweifele, dass das überhaupt ausreichen wird, die von der Regierung reduzierten Steuerzuschüsse auszugleichen", sagt der Experte. Das gelte umso mehr, als der Katalog der gesetzlich festgelegten Regelleistungen sogar um einige zusätzliche Leistungen erweitert werde. "In der Summe wird das nicht zu Einsparungen führen", lautet sein Resümee.

Auch Wolfgang Lange vom Branchendienst "Dienst für Gesellschaftspolitik" sieht kaum noch Möglichkeiten, die Kosten zu senken. "Allenfalls im Bereich Rechnungsprüfung ist bei vielen Kassen noch Luft." Auch die so genannten Ingetrationsmodelle, bei denen die Kassen eine Therapie von der Diagnose bis hin zur Rehabilitation komplett organisieren, bieten noch Reserven.

Leistungskürzungen programmiert

Angesichts der prekären finanziellen Lage werden die Kassen also über kurz oder lang zu neuen Leistungseinschränkungen schreiten. Zunächst hatten sie dies auch als Argument gegen das Eckpunktepapier ins Feld geführt, allen voran DAK-Vorstandschef Herbert Rebscher. "Die Kassen werden dazu gezwungen, freiwillige Leistungen wie die häusliche Krankenpflege oder bestimmte Reha-Leistungen zu kürzen", schrieb er im "Tagesspiegel am Sonntag".

Wie die Kürzungen im Detail aussehen sollen, darüber wollen die Kassen inzwischen weniger gern sprechen. Das Thema sei noch nicht aktuell, sagt etwa der Sprecher des AOK-Bundesverbands, Udo Barske: "Vorschläge in dieser Richtung können erst erarbeitet werden, wenn klar ist, wie das Gesetz am Ende aussieht". Auch sein Kollege vom IKK-Bundesverband, Joachim Odenbach, wiegelt ab: "Viel Spielraum haben wir ohnehin nicht".

Die Zurückhaltung ist verständlich, sind doch diese so genannten Satzungsleistungen ein wichtiges Instrument, mit dem sich die Kassen im Wettbewerb behaupten. Bonusprogramme für Besucher eines Fitnessstudios zählen ebenso dazu, wie für den regelmäßigen Vorsorgebesuch beim Zahnarzt. Manche Kassen gewähren auch Zuschüsse für Sportkurse - noch.

Restriktivere Einzelfallprüfungen

Den größten Anteil aber machen Kuren aus, auf die pro Jahr rund 2,4 Milliarden Euro oder rund zwei Drittel aller Satzungsleistungen entfallen. Nach Überzeugung von Wasem werden die Mitglieder in diesem Bereich die stärksten Einschnitte zu spüren bekommen. "Die anderen Komponenten bieten kaum genug Sparpotenzial, schon gar nicht im Verhältnis zu dem Imageverlust, den die Streichung einbringen würde", sagt er.

Wasem weist auch noch auf einen anderen Punkt hin, der mit einem durchschnittlichen Anteil von 0,5 bis 1,0 Prozent der Gesundheitsausgaben ebenfalls finanziell ins Gewicht falle: die Ermessensleistungen. Damit sind solche Leistungen gemeint, die weder gesetzlich vorgeschrieben, noch in der Satzung festgeschrieben sind. Sie wird dem Patienten nach einer Einzelfallprüfung gewährt. "In diesem Bereich sind künftig restriktivere Entscheidungen zu erwarten", schätzt Wasem, "denn das läuft relativ geräuschlos ab."