Berlin/Köln - Die jetzt geplanten Hausarztmodelle werden aus Sicht des Gesundheitsökonomen Karl Lauterbach den Qualitäts- und Verdrängungswettbewerb bei den gesetzlichen Kassen beschleunigen. Dabei werde die Größe der Versicherung ein entscheidender Vorteil sein, sagte der Berater von Gesundheitsministerin Ulla Schmidt (SPD) zu SPIEGEL ONLINE.

"Wir können jetzt schon feststellen, dass die qualitativ höherwertigen Angebote wie Chroniker-Programme nur von den großen Kassen durchgeführt werden können. Kleine BKK können da wenig anbieten. So wird es auch beim Hausarztmodell sein", prognostiziert Lauterbach. Er erwartet, dass der Konzentrationsprozess auf dem Kassenmarkt weiter an Tempo gewinnt. Wünschenswert sei, dass die Zahl der Kassen von derzeit rund 300 auf 30 "oder maximal 50" sinke.

Am Wochenende war bekannt geworden, dass die Barmer, die mitgliederstärkste Ersatzkasse, mit einem eigenen Hausarztmodell die umstrittene Praxisgebühr aushebeln will. Versicherte können sich freiwillig verpflichten, immer erst einen Hausarzt aufzusuchen, der Vertragspartner der Barmer ist. Dieser Mediziner übernimmt die Funktion eines Lotsen, Facharztbesuche sind nur noch bei Überweisung möglich. Die Barmer hofft, so Ärztehopping und Doppeluntersuchungen zu unterbinden. Teilnehmer des Modells erhalten am Jahresende die 40 Euro Praxisgebühr erstattet.

"Bei 500.000 Versicherten liegt die kritische Größe"

Angesichts des Ärgers über die "Eintrittsgebühr" in der Praxis könnte das Modell für manche Patienten Anlass sein, zur Barmer zu wechseln - trotz ihres üppigen Beitragssatzes von 14,7 Prozent. Auch andere Branchengrößen arbeiten daran, sich einen ähnlichen Vorsprung zu verschaffen. Bei der Deutschen Angestelltenkrankenkasse (DAK) und der Techniker Krankenkasse (TK) sind Verhandlungen über Hausarztmodelle auf dem Weg, bei den Allgemeinen Ortskrankenkassen (AOK) laufen regional begrenzte Versuche. All diese Kassen stellen in Aussicht, im Jahresverlauf mit den Reformtarifen an den Start zu gehen.

Auffällig dabei: Bisher hat keine der immer noch 227 Betriebskrankenkassen (BKK) ähnlich konkrete Pläne bekannt gegeben. Wohl kein Zufall - die Ärzteverbände hätten ein Interesse daran, zuerst mit den mitgliederstärksten Versicherungen zu verhandeln, sagt Lauterbach. Für ganz kleine Kassen sei es vermutlich vollauf unmöglich, eigene Hausarztmodelle ins Programm zu nehmen: "Bei rund 500.000 Versicherten liegt aus meiner Sicht die kritische Größe."

Lauterbachs Rechnung würde bedeuten: Höchstens die allergrößten Betriebskrankenkassen wie die Taunus BKK und die BKK Mobil Oil hätten eine Chance, mit Sondermodellen zu punkten. Im Schnitt kommen die BKK aber auf nicht einmal 70.000 Mitglieder.

"Mit einer AOK bekomme ich die Ärzte leichter"

"Es würde uns schwer fallen, mit sämtlichen BKK einzelne Verträge abzuschließen", sagt auch Eberhard Mehl. Er ist Hauptgeschäftsführer beim dem Deutschen Hausärzteverband, mit dem die Barmer ihren Pilotvertrag abgeschlossen hat. Auch für die Mediziner, die sich freiwillig an den Modellen beteiligen, seien große Kassen die attraktiveren Partner, so Mehl zu SPIEGEL ONLINE: "Mit einer Barmer oder einer AOK bekomme ich die Ärzte leichter dazu mitzumachen."

Trotzdem versucht Mehl den Eindruck zu vermeiden, die BKK könnten diskriminiert werden. "Wir haben mit der Barmer keine Exklusivität vereinbart." Ziel seines Verbandes sei es, ähnliche Modelle "kassenartübergreifend zu etablieren". Möglich sei, dass "ein, zwei BKK vorangehen".

Trotz solcher Beteuerungen: Für die BKK wäre es ein weiterer Rückschlag, wenn Patienten bei der Kassenwahl künftig vor allem auf Sondermodelle achten, nicht mehr primär auf den Preis. Mit günstigen Tarifen hatten Taunus BKK, BKK Essanelle und BKK Mobil Oil zeitweise Mitgliederscharen bei teuren Kassen abgeworben. Bei der rasanten Expansion haben sich etliche der Discounter-Kassen übernommen. Pro Mitglied waren die BKK im Schnitt 2003 mit 190 Euro verschuldet.

"Wenig Nachfragemacht"

Bei den anderen vier Kassengattungen ist das Bild weniger düster. So kamen bei den AOK auf jeden Versicherten rechnerisch 152 Euro Schulden, bei den Angestellten-Ersatzkassen 93 Euro. Vor diesem Hintergrund dürfte auch der Preisvorteil der BKK dahin schmelzen. Schon heute liegt der durchschnittliche BKK-Beitragssatz bei 13,9 Prozent - nur noch 0,3 Prozentpunkte unter dem Gesamt-Branchenschnitt.

Ein klein wenig Neid über den PR-Coup der Barmer ist Florian Lanz anzumerken - er ist Sprecher des BKK-Bundesverbandes in Berlin. Der große Konkurrent sei zwar mit der Ankündigung seines eigenen Hausarztmodelles "vorangeprescht", sagt Lanz auf Nachfrage. Tatsächlich eingeführt werde es aber erst später im Jahr.

Lanz räumt ein, dass die einzelnen BKK "wenig Nachfragemacht" besäßen und daher bei Verhandlungen mit Ärzteverbänden eher im Nachteil seien. Diesen Malus werde man ausgleichen können, indem man Rahmenverträge auf Landes- oder Bundesebene aushandele. Diesen könnten sich die kleineren BKK anschließen. Ähnliche Rahmenlösungen habe man schon in früheren Fällen gefunden.

"Sie müssen auf ihren Marktnachteil reagieren"

Einen konkreten Starttermin für das BKK-Hausarztmodell nennt Lanz nicht: "Wir gehen davon aus, dass auch wir es im Laufe des Jahres anbieten werden." Man wolle sich "die Zeit nehmen, die notwendig ist". Dabei wolle man noch stärker auf Qualität setzen als die Barmer, verspricht er vorsichtshalber. Diese gestatte einer Mehrheit der Ärzte die Teilnahme - die BKK würden hingegen Kriterien festlegen, um eine weniger pauschale Lösung zu finden und gute von ungeeigneten Medizinern zu trennen. Lanz: "Daran arbeiten wir."

Trotzdem würden die vielen BKK nicht darum herumkommen, noch häufiger als bisher zu fusionieren, glaubt Lauterbach: "Sie müssen auf ihren Marktnachteil reagieren." Die Großkassen, da ist er sich sicher, würden die Kleinen künftig mit immer neuen Spezialangeboten unter Druck setzen. So würden die Kassen in diesem Jahr neue Sondertarife für chronisch Kranke anbieten und Kliniken und Ärzten durch Preismodelle neue Anreize zu besserer Kooperation bieten. Langfristig könne dadurch das Beitragsniveau für alle sinken.