Wenn Bundesgesundheitsministerin Ulla Schmidt, 59, ein Thema sehr am Herzen liegt, dann gibt sie ein großes Poster in Auftrag und hängt es draußen vor ihrem Fenster auf. »Jeden Tag 3000 Schritte extra - Gehen Sie mit«, steht dann in meterhohen Lettern an der Fassade ihres Berliner Ministeriums. Dort stand auch schon »Deutschland bewegt sich«, »Fit statt fett« oder - quasi zur Abwechslung - »Leben braucht Gewicht - Gemeinsam gegen den Schlankheitswahn«.

Die Ministerin liebt diese einfachen, frohen Sätze. Und so sehen sich ihre Leute dieser Tage mit einer besonders anspruchsvollen Aufgabe konfrontiert. Es gilt, ein irgendwie positiv wirkendes Plakat für ein Vorhaben zu erfinden, das die meisten Bürger mit finanziellen Belastungen und einer Verschlechterung der medizinischen Versorgung in Verbindung bringen: die Gesundheitsreform.

Das »wichtigste Projekt dieser Legislaturperiode« (Bundeskanzlerin Angela Merkel) steht kurz vor der Vollendung. Am Mittwoch dieser Woche entscheidet das Regierungskabinett, wie viel Geld die 70 Millionen Kassenpatienten demnächst für ihre Krankenkasse bezahlen müssen.

Ministerin Schmidt hält einen einheitlichen Beitragssatz von 15,5 Prozent des Bruttolohns für angemessen. Demnach steht den Versicherten eine jährliche Zusatzbelastung von über sechs Milliarden Euro bevor; das sind etwa 125 Euro für jeden Beitragszahler. Seit der Erhöhung der Mehrwertsteuer hat die Große Koalition den Bürgern nicht mehr so tief in die Tasche gegriffen. Die finanziellen Schäden sind immens, die Nachteile für Deutschlands Sozialsystem womöglich noch größer.

Angetreten waren Union und SPD einst, den schwindsüchtigen Krankenkassen eine moderne Einnahmebasis zu verschaffen. Arbeitnehmer und Betriebe sollten entlastet werden, die Kassenfinanzen nicht mehr ausschließlich vom Wachstum der Löhne abhängen.

Doch was Merkel und Schmidt in dieser Woche auf den Weg bringen, verfehlt nahezu alle selbstgesetzten Ziele. Statt die Gesundheitskosten vom Faktor Arbeit zu entkoppeln, treibt die Große Koalition die Lohnzusatzkosten weiter in die Höhe.

Der ohnehin unterentwickelte Wettbewerb zwischen den Krankenkassen wird zusätzlich behindert, die Bürokratie dagegen ausgebaut. Statt Ärzte zu honorieren, wenn sie ihre Patienten möglichst schnell gesund machen, wird mittels eines bizarren Umverteilungsmechanismus die Verbreitung von Siechtum belohnt.

Die Mehrheit der Gesundheitsexperten von Union und SPD im Bundestag hat sich gegen die Reform ausgesprochen. Das gab es selbst in der an Sonderbarkeiten reichen deutschen Sozialgesetzgebung nur ganz selten. Bis zum Schluss hat eine Allianz aus Gewerkschaften und Arbeitgeberverbänden, Krankenkassen und Ärztevereinigungen, Wissenschaftlern und Politikern versucht, die Regierung von ihrem Plan abzubringen.

Vergebens. Der von der Regierung festgelegte Beitragssatz belastet zunächst jene Bürger, die bei einer bislang günstigeren Krankenkasse versichert sind - also fast alle. Bei der eher kleinen IKK-Direkt etwa waren bislang nur 13,8 Prozent Beitrag fällig. Die mitgliederstarke Techniker Krankenkasse kam mit 14,7 Prozent aus.

Mehrere Millionen Beitragszahler haben in den vergangenen Jahren von ihrem Recht Gebrauch gemacht, von einer teuren Versicherung in eine günstigere zu wechseln. In der ansonsten stramm durchregulierten Branche, deren Leistungsangebot zu 98 Prozent vom Staat vorgegeben wird, sorgte der Kampf um einen möglichst günstigen Beitragssatz wenigstens für einen Hauch von Wettbewerb.

Der von der Regierung festgelegte Einheitsbeitrag hingegen ebnet die Kassenlandschaft ein und bereitet den Weg in eine Art Universalversicherung. Techniker Krankenkasse und IKK-Direkt haben in der vorvergangenen Woche bereits die Konsequenzen gezogen und ihre Zusammenlegung beschlossen; weitere Fusionen werden folgen. Dazu passt, dass es für die Krankenkassen neuerdings nur noch einen einzigen gemeinsamen Spitzenverband gibt.

Daran ändert auch die von der Union durchgesetzte Mini-Kopfpauschale nichts. Das Gesetz sieht vor, dass von nächstem Jahr an alle Krankenkassenbeiträge in einer zentralen Sammelstelle namens Gesundheitsfonds zusammenfließen. Von dort wird das Geld an die Kassen weiterverteilt. Kommt eine Versicherung mit dem Geld nicht aus, muss sie bei ihren Mitgliedern einen Zusatzbeitrag erheben.

Für diesen von der CDU ins Gesetz hinein verhandelten Zusatzbeitrag gilt freilich eine sogenannte Überforderungsklausel, die wiederum die SPD durchgesetzt hat. Kein Versicherter soll demnach mehr bezahlen müssen als ein Prozent seines Einkommens.

In der Praxis dürfte die halbverhinderte Gesundheitsprämie zu bizarren Verwerfungen führen, wie Fachleute prognostizieren. Krankenkassen mit überdurchschnittlich vielen Geringverdienern könnten rasch in Geldnot geraten, weil ihre Möglichkeiten, einen Zusatzbeitrag zu erheben, begrenzt sind.

Von einer »Fehlkonstruktion« spricht Bert Rürup, Chef der Wirtschaftsweisen. »Die Folge wird sein, dass Kassen aufgeben müssen, nicht, weil sie schlecht wirtschaften, sondern weil zufällig die Einkommen ihrer Mitglieder gering sind.«

Der geringe Nutzen der Mini-Prämie steht dabei in krassem Missverhältnis zum bürokratischen Aufwand, den sie verursacht. Einkommensbescheide müssen ausgewertet, Briefe geschrieben und gegebenenfalls Mahnverfahren eröffnet werden. Die Kassen rechnen damit, dass von monatlich 8 Euro Zusatzbeitrag allein etwa 2,50 Euro für den zusätzlichen Verwaltungsaufwand draufgehen.

Welche konkurrenzförderlichen Elemente das »GKV-Wettbewerbsstärkungsgesetz« enthält, haben Gesundheitsexperten bis heute nicht herausfinden können. Die Krankenkassen zwingt das Paragrafenwerk, weiter einheitlich und gemeinsam zu handeln, etwa gegenüber den Krankenhäusern.

Die »Krankenhausplanungsausschüsse« bleiben dem deutschen Gesundheitswesen ebenso erhalten wie der »Kontrahierungszwang« und der »Sicherstellungsauftrag«. Das Honorarsystem für niedergelassene Ärzte wird gar um einen »bundeseinheitlichen Orientierungswert« ergänzt, um letzte Einkommensunterschiede der Ärzteschaft in Ost und West zügig zu nivellieren - natürlich nach oben.

So ist es kein Wunder, dass die Krankenkassen nun verstärkt über andere Möglichkeiten nachdenken, sich einen Vorteil gegenüber der Konkurrenz zu verschaffen. Das Ziel lautet, möglichst viel Geld aus dem Gesundheitsfonds in die eigene Kasse zu leiten.

Möglichkeiten dazu sind durchaus vorhanden - einem neuen Umverteilungsmechanismus sei Dank. Bislang hingen die Krankenkassen der altmodischen Vorstellung an, es sei gut, kranke Mitglieder möglichst gesund zu machen. Mit Inkrafttreten der Gesundheitsreform hingegen lohnt es sich plötzlich, Gesunde in Kranke umzudefinieren.

Ursache ist eine 80 Malaisen umfassende Liste, die beim Bundesversicherungsamt entwickelt wurde. Fachliche Gründe spielten dabei nur eine untergeordnete Rolle. Das mit der Auswahl der Krankheiten betraute Expertengremium jedenfalls trat aus Protest gegen die politischen Vorgaben alsbald zurück.

Die Liste hingegen blieb, und nun bekommt die Kasse für jeden Versicherten, der eine der genannten Krankheitsbilder erfüllt, demnächst einen Zuschlag von teils mehreren tausend Euro im Jahr.

Bei den Krankenkassen herrscht deshalb hektische Betriebsamkeit. Millionen von Versichertendaten werden analysiert. Jeder Kranke bringt bares Geld.

Anstatt Hypertoniker in ein teures Bewegungsprogramm zu stecken und damit den Blutdruck zu senken, ist es aus Sicht der Kasse lukrativer, den Versicherten zum chronisch Kranken zu machen, der dauerhaft auf Tabletten angewiesen ist. Ein »perverses System«, wie Hans Unterhuber, Chef der Siemens-BKK, sagt.

Der entsprechende finanzielle Vorteil aber ist so groß, dass manch eine Krankenkasse bereits versucht, die Ärzte als Komplizen zu gewinnen. Ganz unverstellt bittet etwa die BKK Salzgitter in einem Brief an niedergelassene Mediziner darum, »für die bei BKK versicherten Patienten eine Überprüfung der Diagnosen vorzunehmen«. Es gehe um Krankheiten, die »künftig im Gesundheitsfonds von Bedeutung sind«. Am Ende des Schreibens weist die BKK noch einmal ausdrücklich auf die »wirtschaftliche Bedeutung« hin.

Umso erstaunlicher ist, wie unbeeindruckt die Große Koalition am Fahrplan der Gesundheitsreform festhält. Da von den Krankenkassen und den Versicherten ohnehin nur Nörgeleien zu erwarten sind, hat es sich die zuständige Ministerin Schmidt zur Aufgabe gemacht, wenigstens die sogenannten Leistungserbringer milde zu stimmen.