Der Vertrag mit Ihrer privaten Krankenversicherung gilt lebenslang. Sie schließen ihn vielleicht mit 30 ab und mit 90 sollten Sie dort immer noch versichert sein. Nach einiger Zeit kommen Sie aus der Bindung auch kaum noch heraus.

Das bringt ein großes, bislang wenig beachtetes Risiko mit sich. Woher soll Ihr Krankenversicherer wissen, was er für Sie in 50 Jahren bezahlen muss und welche medizinischen Leistungen nach dem Vertrag in 50 Jahren medizinisch notwendig sind?

Um Ihrer Fantasie auf die Sprünge zu helfen: 50 oder 60 Jahre zurück, das war die Zeit, als die erste Antibabypille  auf den Markt kam, als manche von den damals Jüngeren immer wieder die Woodstock-Schallplatten auflegten, dabei einen Joint rauchten und quasi niemand eine Hüftoperation vornehmen ließ. Die erste Operation dieser Art in Deutschland fand 1963 statt . Heute gibt es jedes Jahr Hunderttausende  Hüft-OPs in Deutschland. Die Frage, was medizinisch notwendig ist, verschiebt sich also im Laufe der Jahrzehnte. Und die Versprechen des Versicherers zur Bezahlung können brüchig werden.

Das konkrete Problem

Nehmen wir an, Sie haben im Jahr 2000 einen solchen Vertrag abgeschlossen, sind jetzt seit über 20 Jahren dabei und Ende 50. Und plötzlich haben Sie den Eindruck, dass Ihr privater Krankenversicherer knauserig wird, an den einzelnen Rechnungen Ihrer Ärztinnen und Ärzte rummäkelt, Zahlungen kürzt oder sogar ganz verweigert.

Ich kann Ihnen sagen: Sie sind damit nicht allein. Bei »Finanztip« haben wir 3337 Privatkrankenversicherte befragt, wie denn das Zahlungsverhalten ihrer Versicherung ist.

Gut ein Drittel der Kunden schrieb uns, die Versicherung habe in den vergangenen fünf Jahren schon mal Leistungen gekürzt. 8,4 Prozent ist eine Leistung sogar mal komplett verweigert worden. Die meisten der Befragten waren 20 Jahre oder länger versichert.

Häufige Begründung der Versicherer: Die Leistung sei medizinisch eben nicht notwendig. Das ist harter Tobak für Privatversicherte, die den Vertrag oft genug genau wegen der versprochenen besseren Leistungen abgeschlossen haben. Von den bei uns Befragten waren das nach eigenen Angaben immerhin 32 Prozent.

Besonders ärgerlich für diese Versicherten: So manches Mal stammt das Urteil »nicht notwendig« jedenfalls in der ersten Runde vom Sachbearbeiter der privaten Krankenkasse – und nicht von einer Ärztin oder einem Arzt.

Gründe für die Ablehnung

Die Konstellation ist also in jeder Hinsicht spannend. Es gibt mindestens drei prominente Gründe für die Ablehnung:

• Erstens, weil Versicher auf die Idee kommen, jetzt an Ihnen zu sparen. Jetzt sind Sie ja wehrlos. Weglaufen zur Konkurrenz oder in die gesetzliche Krankenkasse können Sie mit Ende 50 nicht mehr – oder jedenfalls nicht einfach .

• Oder zweitens, weil der Sachbearbeiter Ihrer Versicherung begründet den Verdacht geschöpft hat, dass ein Mediziner die Versicherung melken will, sei es mit unnötigen Behandlungen oder mit überteuerten. Der Verdacht mit den unnötigen Behandlungen ist in Deutschland sogar ein Stück weit institutionalisiert. Als Patient haben Sie vor vielen Operationen das Recht, sich eine zweite Meinung zur Notwendigkeit und Sinnhaftigkeit der Operation einzuholen .

• Oder drittens, weil die von Ihnen jetzt abgerechnete Leistung früher als teure Ausnahmeleistung galt oder gar nicht bekannt war, siehe Hüft-OP. Die Versicherung hat Zweifel, weil der Nutzen der teuren Behandlung vielleicht lange nicht belegt war. Bei der Abrechnung wird deshalb häufig getrickst, räumen Ärzte und Krankenversicherer ein. Hinweise finden sich  auch in einem Antrag der Union im Bundestag aus dem Jahr 2023 .

Sind Sie kampfbereit?

70 Millionen Rechnungen würden von den privaten Krankenversicherern im Jahr bezahlt, von mehr Ärger als früher ist bei den Unternehmen nichts bekannt, so Branchensprecher Stefan Reker diese Woche.

Fälle sind uns bei »Finanztip« aber mehr als genug bekannt. Wenn’s um ein paar Hundert Euro geht, kann die Zurückweisung für Sie als Privatversicherter zu verschmerzen sein. Es leidet erst mal vor allem das Vertrauensverhältnis zwischen Ihnen und Ihrer Krankenversicherung. Oder zwischen Ihnen und Ihrem Arzt, wenn Sie nach Belehrung durch die Krankenkasse den Verdacht verstehen, der würde unnütze Leistungen abrechnen.

Deswegen würden Sie aber wahrscheinlich nicht zum Anwalt gehen.

Wenn es aber um eine Leistung geht, die Tausende oder sogar mehr als 10.000 Euro gekostet hat und von der Sie mindestens subjektiv überzeugt sind, dass sie Ihnen gesundheitlich geholfen hat, dann sieht die Sache ganz anders aus.

Dann sind Sie wahrscheinlich kampfbereit. Eine regelmäßige Studie des Rechtsschutzversicherers Roland hat im vergangenen Jahr ergeben, dass Kunden zwar bei geringen Streitwerten von zum Beispiel 600 Euro meist nicht bereit sind, vor Gericht zu ziehen . Bei höheren Streitwerten hingegen schon.

Und höhere Summen werden schnell erreicht. In der »Finanztip«-Befragung gaben 5,4 Prozent der Versicherten an, in den vergangenen Jahren schon mal mit ihrem Versicherer vor Gericht über Geld gestritten zu haben. Der Verband teilte dagegen diese Woche auf Anfrage mit, er kenne nur gut 700 Klagen zu Leistungsfragen.

Beim Ombudsmann für die privaten Krankenversicherer haben sich jedenfalls die Beschwerden der fast neun Millionen Privatversicherten deutlich erhöht. 25 Prozent mehr allein 2024. Und die häufigsten Fälle drehen sich auch hier um die Frage, was medizinisch notwendig ist – weshalb dann der Versicherer die Rechnung des Arztes nicht zahlen will.

Was heißt das jetzt für Sie?

Neben das Risiko, die private Krankenversicherung im Alter nicht mehr bezahlen zu können (zu wenig Rente und zu hohe Prämien), tritt zunehmend ein weiteres: Das Risiko, dass die private Krankenversicherung die Leistung nicht mehr bezahlen will, auf die Sie für Ihre Genesung setzen. Denn die Leistung ist vom Wortlaut des Vertrags nicht erfasst, den Sie vor 30 oder 40 Jahren geschlossen haben. Je individueller das Risiko, das sie ereilt, desto wahrscheinlicher, dass die Versicherung nicht für diese neuartigen Kosten aufkommen will.

Ein ähnliches Risiko gibt es auch in der gesetzlichen Kasse: Das Risiko, dass die Gesellschaft (hier die Mehrheit im Parlament) beschließt, den Schutz vor bestimmten Risiken nicht mehr aus der gemeinsamen Kasse zu bezahlen. Aber: Als gesetzlich Versicherter erfahren Sie schon in der Praxis, wenn eine Leistung nicht oder nicht mehr bezahlt wird, weil der Arzt die Leistung dann nicht über die Gesundheitskarte abrechnen kann.

Was können Sie kurzfristig tun

Wenn Sie sich privat versichern wollen oder schon privat versichert sind, suchen Sie sich einen Vertrag mit vielen anderen Kunden (im Fachjargon spricht man von einem großen Kollektiv). Und das machen Sie besser nicht auf eigene Faust, sondern mit einem erfahrenen Versicherungsmakler – der weiß, bei welchen Versicherern Sie am besten langfristig aufgehoben sind . Wenn Sie schon – womöglich seit Jahrzehnten – privat versichert sind, können Sie immer beim eigenen Versicherer nach anderen Tarifen mit ähnlicher Leistung Ausschau halten, in denen mehr Menschen versichert sind. Bei jeder Beitragserhöhung muss Ihnen der Versicherer solche Tarife sogar anbieten. Die Versicherung muss kostenlos zu einem Tarifwechsel beraten.

Das große Kollektiv kann die Beitragsentwicklung dämpfen. Denn je mehr Menschen mit Ihnen gemeinsam im Kollektiv versichert sind, desto besser stehen bei gleicher Klausel im Vertrag Ihre Chancen auf Schutz auch in teuren Leistungsfällen.

Auch für den Umgang mit Ihrem Versicherer in der Praxis gibt es einige relevante Tipps :

• Sprechen Sie bei vorhersehbaren Leistungen, der Hüft-OP oder ähnlichem, vorher mit Ihrer Krankenversicherung über die Vertragssituation und Zahlungsbereitschaft des Unternehmens. Generell sollten Sie bei hohen Summen zuerst einen Heil- und Kostenplan bei Ihrer Versicherung einreichen. Manchmal muss man das sogar, etwa bei Zahnersatz oder bei Behandlungen ab einer bestimmten Summe. Nach dem schmerzhaften Stich in der maroden Hüfte sollte der Blick daher als Nächstes in die Versicherungsunterlagen wandern. Ab einer voraussichtlichen Rechnungssumme von 2.000 Euro haben Sie einen Anspruch auf eine verbindliche Auskunft Ihrer Versicherung.

• Wenn die Versicherung Leistungen kürzt oder verweigert, sprechen Sie mit Ihrem Arzt. Er ist dann Ihr Verbündeter, der die medizinische Notwendigkeit seiner Leistung begründet.

• Reicht das nicht, nutzen Sie die Einrichtung des Ombudsmanns bei den privaten Krankenversicherungen. Er soll vermitteln, manchmal können Sie mit dieser Vermittlung eine Zahlung oder eine Teilzahlung erreichen. Die Entscheidung ist aber nicht verbindlich. Die Versicherung muss sich also nicht daran halten.

• Fruchtet das alles nicht, können Sie nach einem negativen Ergebnis beim Ombudsmann noch zum Gericht gehen. Suchen Sie sich am besten eine Versicherungsrechtlerin. Eine Rechtsschutzversicherung ist dann wirklich nützlich, weil oft vor Gericht auch noch Gutachterkosten anfallen. Diese Versicherung zahlt für Sie, wenn Aussicht auf Erfolg besteht . Die Auseinandersetzungen werden in vielen Fällen nicht einfach werden. Aber Sie sind nicht allein.

Das gilt vor allem für die Generation der Babyboomer. Die 345 Milliarden Euro Alterungsrückstellungen, die die privaten Krankenversicherer aus den Beiträgen ihrer Kunden in Kranken- und Pflegeversicherungen angesammelt haben, sollen auch die teureren, schwierigeren Behandlungen im Alter bezahlbar machen .