Hamburg - Es ist immer wieder beachtlich, wie sehr Politiker die Realität verklären: Das Kabinett hat am Mittwoch die schwarz-gelbe Gesundheitsreform verabschiedet. Bald können Gutverdiener leichter zur privaten Konkurrenz wechseln, die Beiträge der gesetzlichen Kassen werden deutlich steigen, und Versicherte müssen das jährliche Kostenplus allein tragen, während die Arbeitgeber fein raus sind.

Und was fällt dem zuständigen Minister zu dieser Tristesse-Trilogie ein, der er den verdächtig komplexen Namen "Gesetz zur nachhaltigen und sozial ausgewogenen Finanzierung der gesetzlichen Krankenversicherung" verpasst hat? Philipp Rösler sagt: "Die Gesundheitsreform ist gut für alle." Ohne ironischen Unterton.

Der 37-jährige FDP-Politiker glaubte wohl wirklich, er könne dem Gesundheitssystem eine Jahrhundertreform verordnen und mit einer ehrlichen Analyse der Probleme bei Patienten und Funktionären punkten. Es hat nicht einmal ein Jahr gedauert, bis der liberale Nachwuchsstar da angekommen ist, wo seine Vorgänger von Horst Seehofer bis Ulla Schmidt geendet haben: im fiesen Reform-Kleinklein aus Beitragserhöhung und Kostendämpfung.

Und was noch schlimmer wiegt: Rösler gehört nun zum Kreis derer, die munter den großen Gesundheitsschwindel verbreiten. Sein Werk ist immerhin die fünfte Reform seit 1999. Trotzdem suggeriert der Minister, das System sei aus dem Gröbsten raus.

Schön wär's.

Allein zwischen 1999 und 2009 stiegen die Ausgaben der gesetzlichen Kassen jährlich um rund drei Prozent. In den vergangenen fünf Jahren waren es sogar vier Prozent. Unterstellt man für die Zukunft eine Steigerung von 3,5 Prozent pro Jahr, würden sich die Kosten von AOK und Co. von derzeit gut 173 Milliarden Euro bis 2020 auf 245 Milliarden Euro erhöhen.

Bislang nur wenige Rationierungen

Weil die Kassen von den steigenden Löhnen der Versicherten profitieren, dürften sie dann über Beiträge rund 200 Milliarden Euro einnehmen. Es würde jedoch eine gigantische Finanzlücke von 45 Milliarden Euro verbleiben, die nach Röslers "Für alle gut"-Plänen allein die Arbeitnehmer schließen sollen. Rein rechnerisch wird in zehn Jahren jeder der 50 Millionen Beitragszahler eine Zusatzprämie von 75 Euro zahlen müssen. Pro Monat wohlgemerkt.

Zwei Prinzipien gelten im Gesundheitswesen immer - egal, wer gerade regiert. Erstens: Je jünger die medizinische Methode, desto teurer ist sie. Obwohl gerade einmal 2,5 Prozent der Patienten innovative Arzneimittel bekommen, verursachen diese ein Viertel aller Ausgaben für Medikamente. Zweitens: Je älter ein Patient ist, desto mehr kostet er. 20- bis 29-Jährige gehen im Schnitt nur zwölfmal pro Jahr zum Arzt. Wer über 80 Jahre ist, sucht allerdings durchschnittlich 39-mal eine Praxis auf.

Dank des teuren medizinischen Fortschritts werden die Deutschen immer älter. Zusätzlich nimmt der Anteil der Senioren an der Bevölkerung angesichts des demografischen Wandels drastisch zu. Manch ein Experte prognostiziert da schon eine Verdreifachung des Krankenkassenbeitrags in den kommenden 50 Jahren. Er läge dann bei 45 Prozent.

So schlimm wird es schon allein deshalb nicht kommen, weil Gesundheitsreformen stets eine Mischung waren aus "Hier ein paar Einnahmen mehr, dort etwas weniger Ausgaben". Deshalb gibt es heute eine Praxisgebühr und deshalb zahlen die Kassen nicht mehr für freiverkäufliche Medikamente.

Und es gibt an der ein oder anderen Stelle bereits Rationierungen. Nicht nur, weil Patienten manchmal Monate auf einen Termin beim Facharzt warten müssen. Auch der Gemeinsame Bundesausschuss, der darüber entscheidet, welche Mittel und Methoden die Kassen zahlen müssen, sagt ab und zu mal nein.

Krankenversicherung wird Basisversorgung

Nur waren und sind all das kosmetische Veränderungen im Vergleich zu den chirurgischen Eingriffen, die bevorstehen. Deutschland hat noch immer eines der großzügigsten Gesundheitssysteme der westlichen Welt. Jeder kann beliebig oft zum Arzt gehen. Die Mediziner können trotz aller Klagen weiter viel abrechnen. Denn der Leistungskatalog ist so umfangreich, dass sich bei fast jedem immer irgendetwas diagnostizieren lässt.

Und trotz aller bizarren Verwerfungen, die das überkommene Parallelsystem aus privater und gesetzlicher Krankenversicherung schafft: Eine Zwei-Klassen-Medizin gibt es nur bei den Leistungen, die zur Kategorie "Kann, muss aber nicht" gehören. Sobald das Leben eines Patienten auf dem Spiel steht, bekommt jeder alle Hilfe, die er braucht. Egal, was sie kostet.

All dies sind hohe Güter, die niemand missen möchte. Und die mit dafür sorgen, dass die Bundesrepublik eines der leistungsfähigsten und begehrtesten Gesundheitssysteme der Welt hat. Jeder Deutsche, der im Ausland verunglückt, kommt zur Behandlung am liebsten heim. Und Ausländer, die es sich leisten können, suchen besonders gern hiesige Kliniken auf.

Nur wird es künftig allein aus mathematischen Gründen nicht mehr möglich sein, allen fast alles zu versprechen. Schon bald werden angesichts der stetig steigenden Kosten aus heimlichen und eher sporadischen Rationierungen offene und umfangreiche Kürzungen werden.

Die gesetzliche Krankenversicherung wird in den kommenden 10 bis 20 Jahren zu einer Basisversorgung verkümmern. Und wer mehr Leistungen möchte, muss sich zusätzlich privat versichern. Private Vollversicherungen dürfte es dann eh nicht mehr geben, weil diese schon heute nicht mehr wissen, wie sie ihre Ausgaben in den Griff bekommen sollen.

Leben bekommt ein Preisschild

Es wird bei den künftigen Gesundheitsreformen deshalb verstärkt darum gehen, wie man begrenzte Ressourcen am besten verteilt. In vielen Industriestaaten wird diese Frage bereits heute offen gestellt - und beantwortet. So untersucht im britischen Gesundheitssystem ein wissenschaftliches Institut nicht nur die Wirksamkeit neuer Medikamente. Die Experten prüfen etwa ein Krebspräparat auch darauf, wie lange es das Leben des Patienten verlängert und wie viel Lebensqualität er gewinnt.

Und selbst wenn ein Arzneimittel bei diesem Test gut abschneidet, wird es noch längst nicht bezahlt. Denn ein Jahr gutes Leben mehr - so sehen es die Beschlüsse des britischen Instituts vor - darf in der Regel höchstens 30.000 Pfund kosten. Anders als in Deutschland führt dies dazu, dass teure Medikamente, die das Leben von Patienten nur um ein paar Wochen verlängern, oft nicht zugelassen werden.

Leben bekommt somit ein Preisschild. Und der Staat wird zum Richter über Leben und Tod. Das macht die enorme Sprengkraft dieses Ansatzes aus. Weil er auf so fatale Weise an die unsägliche Nazi-Doktrin von lebensunwertem Leben erinnert, scheuen deutsche Politiker diese Debatte und murmeln höchstens hinter vorgehaltener Hand vom britischen Vorbild.

Das ist verständlich. Nur wird Schweigen nicht verhindern, dass zwei Fragen auch bei uns immer drängender gestellt werden: "Was können wir uns noch leisten?" Und: "Was wollen wir uns noch leisten?" Die Diskussion darüber muss mit aller Ernsthaftigkeit und von der gesamten Gesellschaft geführt werden.