ZAHNÄRZTE Griff nach dem Sparbuch
Kurz vor dem Ende seiner sechsjährigen Amtsperiode hat der Vorstandsvorsitzer des AOK-Bundesverbandes und CSU-Gesundheitspolitiker Wilhelm ("Willi") Heitzer, 59, ein Werk vollbracht. das in den Annalen der über 100jährigen sozialen Krankenversicherung ohne Beispiel ist.
Weil das »Konzept der einnahmeorientierten Ausgabenpolitik zunehmend weniger greift«, beschloß Heitzer, nach eigenem Bekenntnis »politisch so schwarz«, daß ich noch im Kohlenkeller einen Schatten werfe«, entgegen Gesetz und höchstrichterlicher Rechtssprechung »neue Wege in der Kostensteuerung einzuschlagen«.
Die »neue Gesamtstrategie« des Kassenchefs heißt: »Beseitigung von Überversorgungen« - gemeint ist ein weiteres Stück Sozialabbau, die Ansprüche der Kassen-Beitragszahler sollen beschnitten werden.
Der erste Schritt, den weiteren Anstieg der Kassenausgaben einseitig auf Kosten der 55 Millionen gesetzlich krankenversicherten Bundesbürger zu dämpfen, ist bereits vollzogen. Beim Zahnersatz (Kassenaufwand 1985: 7,6 Milliarden Mark) wird ab sofort kräftig gespart, jedem anspruchsberechtigten Versicherten dafür erheblich mehr finanzielle »Eigenleistung« abverlangt.
Seit Anfang dieses Monats ist ein Vertrag in Kraft, den die drei Spitzenbeamten
der Kassen-Bundesverbände - Wortführer: AOK-Verbandschef Willi Heitzer - mit den Vorstandsvorsitzenden der Kassenzahnärztlichen Bundesvereinigung (KZBV), den Zahnärzten Wilfried Schad (Darmstadt) und Friedrich Albers (Jever), abgeschlossen haben.
Die Vereinbarung, für alle 1194 bundesdeutschen Krankenkassen bindend, ist ein Novum in der gesetzlichen Krankenversicherung, eine sogenannte »Versorgungslinie«. Sie macht den Rechtsanspruch eines Kassenpatienten auf »vollwertigen Zahnersatz (der ihm nach der Reichsversicherungsordnung eigentlich zusteht) zur Ausnahme. Zugleich sichert sie den Zahnärzten die Möglichkeit, ihre Patienten - die ohnehin schon jede achte verdiente Mark für ihre Krankenkassenbeiträge aufwenden - darüber hinaus kräftig zur Kasse zu bitten.
Die Krankenkassenchefs haben damit einer Regelung zugestimmt, die der bislang von ihnen nach außen so heftig bekämpften »Selbstbeteiligung« des Patienten Tür und Tor öffnet.
Erste Erfahrungen von Kassenpatienten, die in den letzten Monaten von Zahnärzten - mit stillschweigender Billigung der Kassen - schon nach den neuen Leitlinien behandelt worden sind, machen deutlich, die die neue Kostenmasche der Zahnärzte funktioniert.
Typisch ist der Fall einer 62jährigen Verlagsangestellten, bei der zunächst nur die zehn Jahre alte Oberkiefer-Teilprothese immer mal wieder im Honigbelag des Frühstückbrötchens hängenblieb. Das konnte sie noch durch Verzicht auf den süßen Aufstrich vermeiden.
Bald aber rastete der Zahnersatz mitunter schon beim Zubeißen aus und begann, auf die noch vorhandene, wenn auch von Altersparodontose gezeichnete natürliche Zahnsubstanz des Unterkiefers zu drücken. Als auch noch die ebenfalls überkronte obere Frontpartie anfing, sich zu lockern, entnahm die Frau ihrem »DAK-Scheckheft für zahnärztliche Behandlung« einen Krankenschein und suchte Rat bei einer Zahnärztin.
Die Doktorin untersuchte gründlich, ließ einen Röntgenstatus des Gebisses erstellen und Kieferabdrücke nehmen. Dann machte sie verschiedene Therapievorschläge: *___Mit schlichter »Anker- und Zahnerneuerung«, erklärte ____die Kassenzahnärztin, sei die »Wiederherstellung der ____Prothese« durchaus erreichbar. »Das genehmigt auch ihre ____Ersatzkasse, vom Gesamtbetrag von etwa 600 Mark ____brauchen Sie nur ungefähr 160 Mark als Zuschuß zu den ____Material- und Laborkosten selbst zu zahlen.« *___Käme hingegen eine »Bißrekonstruktion« der ____"abgesunkenen Kauebene« durch »Funktionsanalyse und ____-therapie im justierbaren Artikulator« hinzu, so würden ____deren Kosten in Höhe von etwa 750 Mark von der Kasse ____nicht übernommen, weil dies eine »außervertragliche ____freiwillige zahnärztliche Leistung« sei, aber dann ____"können Sie mit Sicherheit für die nächste Zeit wieder ____richtig kauen«. *___Falls die Patientin aber nicht nur eine Reparatur, ____sondern eine solide Dauerlösung wünsche, sei eine ____andere »Alternative« zu empfehlen, die auch »eleganter« ____aussehe. Mann könne den desolaten Oberkiefer mit ____Teleskopkronen, Friktionsstiften, einer neuen ____Modellgußprothese samt Spezialklammern sanieren und die ____Bißhöhenregulierung ebenfalls vervollkommnen. Die ____Kosten von etwa 8150 Mark müßten allerdings privat ____getragen werden, »das kann ich zum Kassenhonorar nicht ____machen«.
Vor derlei Entscheidungen - ob sie etwa Selbstkosten von einmal 910 Mark tragen wollen, oder ob sie ihr Sparbuch abräumen und 8000 Mark zuzahlen - werden sich nach dem jetzt in Kraft getretenen Kassenvertrag viele Kassenpatienten demnächst gestellt sehen: Auf Krankenschein, so wird der Zahnarzt ihnen erklären, dürfe er nur noch eine »Grundversorgung zur Wiederherstellung der Kaufähigkeit« vornehmen, »vollwertiger« Zahnersatz sei als »zu aufwendig« verboten, es sei denn, er werde »abgedungen« - also »privat« bezahlt.
Dabei verletzt diese auf höchster Ebene im trauten Tete-a-tete beschlossene Neuheit nicht nur den in der RVO verankerten Rechtsanspruch eines jeden Kassenpatienten auf individuelle prothetische Versorgung auf Krankenschein. Sie mißachtet auch die Rechtsprechung des Bundessozialgerichts.
Wiederbelebt haben AOK-Verbandsvorsitzender Heitzer und, in seinem Schlepptau, Karl Kaula (Ersatzkassenverband)
sowie Gustav Heinz (Bundesverband der Betriebskrankenkassen) eine Leiche, die das höchste Sozialgericht vor über zwölf Jahren schon einmal begraben hatte.
Nach elfjährigem Rechtsstreit hatten die Kasseler Richter damals entschieden, moderner Zahnersatz sei kein Luxusgut. Jeder Kassenversicherte, der dritte Zähne benötige, müsse das bekommen, was nach den Regeln der ärztlichen Kunst, unter »Berücksichtigung des jeweiligen Standes der medizinischen Wissenschaft und Technik« in seinem Fall »notwendig« sei, um ihn »auf Dauer« und »zweckmäßig« sowie »ausreichend« zu versorgen. Auch dafür zahle er schließlich jeden Monat seinen Kassenbeitrag.
Dank dem Richterspruch blieben Kassenpatienten seither vor willkürlichen »Abdingungen und märchenhaften Zahnarztrechnungen« weitgehend bewahrt. Die neue »Versorgungslinie« degradiert den Rechtsanspruch der Kassenpatienten auf »vollwertige« Prothetik, wie es in den nach wie vor gültigen »Richtlinien« für die »kassenzahnärztliche Versorgung mit Zahnersatz und Zahnkronen« heißt, wieder zur Ausnahme.
Patienten werden ihn nur dann durchsetzen können, wenn sie einen Kassenzahnarzt finden, der sich der neuen Grenzziehung nicht beugt, denn die ist zu allem Überfluß zahnmedizinischer Nonsens.
Die neuen Versorgungsregeln, mit denen die Grenzen der künftig allein zulässigen Kassen-Gebißprothetik abgesteckt wurden, gleichen dem Versuch, alle Formen der Kurz- oder Weitsichtigkeit jeweils mit nur einer Sorte Brillengläsern zu therapieren, jedem Unterschenkelamputierten mit der gleichen Einheitsprothese das Laufen wieder beibringen zu wollen.
Nach der neuen Zahnarzt-Regelung sieht das beispielsweise so aus: Von den 16 Zähnen »je Kiefer« dürfen generell nur vier überkront werden und davon wiederum nur zwei mit sogenannten Teleskopkronen.
Liegen die zwar »erkrankten, aber erhaltungswürdigen Zähne« auch noch im »Frontzahnbereich« reduziert sich die Stückzahl erlaubter Einzelkronen sogar auf drei. Der vierte Frontzahn muß eben sehen, wie er sich selber rettet.
Muß eine bereits vorhandene oder durch die Entfernung »nicht erhaltungswürdiger Zähne« erst entstehende Lücke im Gebiß geschlossen werden, so hat dies in der Regel mit einer Klipp-klapp-Prothese zu geschehen. »Brückenversorgungen«, sogenannter »fest eingegliederter Zahnersatz«, sind nur noch dann erlaubt, wenn »je Kiefer« höchstens fünf Zähne fehlen und sich dieses Loch obendrein »im Frontzahnbereich und im Seitenzahnbereich« befindet.
Die »Verblockung« der Zähne, in vielen Fällen zur Stabilisierung unerläßlich, wurde ebenfalls rein numerisch gestoppt. »Mehr als zwei Verbindungselemente je Kiefer« gibt es nicht.
Nicht nur auf die Kassenpatienten kommt da viel Ungemach zu, weil sie das, was ihnen nach der einsamen Entscheidung der drei Kassen-Spitzenfunktionäre vorenthalten wird, privat werden zahlen müssen. Auch so manchen Zahn-Ärzten steht Ärger bevor.
Will ein Kassenzahnarzt, weil er es für medizinisch geboten hält, einem Patienten auf Kassen-Kosten mehr zukommen lassen, stößt er auf Widerstand. Denn Zahnärzte- und Kassenfunktionäre haben außer der »Versorgungslinie« noch ein Novum geschaffen: die Zwangsbegutachtung.
Wer seine Patienten auch künftig auf Krankenschein individuell und nicht versorgungslinientreu therapieren will, kann dies über einen Behandlungsplan ("Heil- und Kostenplan") zwar zunächst einmal beantragen. Doch er muß jede vorgesehene Abweichung vom vorgeschriebenen Weg penibel »medizinisch begründen« und sich einer Überprüfung seines Therapieplans durch die sogenannten Prothetik-Gutachter seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung (KZV) stellen.
Abweichler-Zahnärzte müssen auf jeden Fall mit Mehrarbeit und bürokratischen Gängeleien rechnen. Nicht auszuschließen, daß mancher resigniert und das, was ihm durch Zwangsbegutachter verboten wird, »abdingt« und privat in Rechnung stellt.
Genau das wollen die von den militanten Berufspolitikern des »Freien Verbandes Deutscher Zahnärzte« absolut beherrschte KZBV und die ihr gleichgeschalteten 15 regionalen KZVen seit langem mit allen Mitteln erreichen. Patienten, die den verbandswidrigen Mut eines Abweichlers stützen wollen, müßten also auf die Mitglieder des »Freien Verbandes« Druck ausüben.
Zu groß geworden war der politische Unmut darüber, daß viele zahnärztlichen Leistungen, speziell bei der Prothetik, im Vergleich zu anderen Medizin-Branchen extrem hoch honoriert wurden: Der Einbau einer viergliedrigen Brücke etwa brachte dem Zahnarzt soviel wie eine Herzoperation - so die alte Gebührenordnung.
Endlich im letzten Jahr beugte sich die KZBV einem schon 1977 erteilten Auftrag des Gesetzgebers und handelte mit den Kassen-Spitzenverbänden einen neuen, in etlichen krassen Punkten nach unten korrigierten Bewertungsmaßstab (BEMA) aus.
Der neue BEMA-Z, mit geringeren Kassenvergütungen für manchen Zahnersatz, war noch nicht in Kraft, da wußte die KZBV schon, wie dem seit Januar dieses Jahres drohenden Honorarverlust - im Durchschnitt 4,4 Prozent je Kassenzahnarzt - zuvorzukommen sei. Unverfroren rief sie alle 28000 Kassenzahnärzte dazu auf, »im Bereich Prothetik bestimmte Leistungen verstärkt abzudingen« und den Kassenpatienten weiszumachen, das Abgedungene dürfe »nicht auf Kosten der Krankenkassen abgerechnet werden«. Der Hintersinn lag
auf der Hand: Die für private Honorarforderungen gültige »Gebührenordnung für Zahnärzte« von 1965 enthält noch immer die einträglichen Prothetik-Bewertungen des alten BEMA. Außerdem dürfen die Einfachsätze dieser Gebührenordnung nach freiem Ermessen des Zahnarztes angehoben werden - maximal auf das Sechsfache.
Die Krankenkassen muckten nicht dagegen auf. Auch Bundessozialminister Norbert Blüm, dem die Rechtsaufsicht über die KZBV obliegt, griff nicht durch. Im Gegenteil, der Bundesminister für das Soziale, der so gern seine Verbundenheit mit dem kleinen Mann betont ("Ich stamme aus einer Arbeiterfamilie, ich weiß wie da gerechnet werden muß"), ermunterte indirekt die KZBV, noch dreister zu werden. Der KZBV-Forderung nach »Ausgrenzung bestimmter Zahnersatzleistungen aus dem Katalog der gesetzlichen Krankenversicherung«, gab Blüm öffentlich bekannt, »stehe ich nach wie vor aufgeschlossen gegenüber«.
Die KZBV triumphierte. Eigenmächtig erließen die Zahnarzt-Funktionäre »Leitlinien für eine »zweckmäßige und ausreichende prothetische Versorgung der Kassenpatienten, die den Rechtsanspruch der Versicherten auf die »notwendige Versorgung mit »vollwertigem« Zahnersatz einfach eliminierten. Brücken wurden beschnitten, Teleskopkronen minimiert. Porzellanverblendungen »im Seitenzahnbereich« verworfen, medizinisch in vielen Fällen überholte Klammerprothesen (Fachjargon: »Kassenschlappen") zum Standard erhoben.
Über die regionalen KZVen wurde der »Leitlinien -Ukas jedem Kassenzahnarzt zugestellt und Druck auf ihn ausgeübt. Wer die »Leitlinien« überschreiten wolle, hatte KZBV-Vorsitzer Wilfried Schad angeordnet, »muß zunächst die Bewilligung seiner Kassenzahnärztlichen Vereinigung einholen«, und was über die »Leitlinien« hinausgehe, »wird nicht mehr über die Kassenzahnärztliche Vereinigung abgerechnet«.
Die Prothetik-Gutachter der KZVen wurden zu Schulungen einberufen und darauf gedrillt, »Heil- und Kostenpläne« leitliniengemäß zusammenzustreichen. Kurse über die »Praktizierung der Abdingung« wurden abgehalten ("Seminargebühren und Reisespesen sind steuerlich voll absetzbar), die KZBV verfaßte selbst eine Bedienungsanleitung mit »Fallbeispielen«.
Zugleich verschickte die KZBV ein Drohplakat zum Aushang im Wartezimmer ("An die Versicherten der Ersatzkassen"), die KZVen versandten »Patienten-Bestell-» und »Patienten-Handzettel« mit Anti-Kassen-Parolen, der »Freie Verband« stopfte eine »Argumentationsfibel« für »aufgeschlossene Patienten« mit Propaganda voll und diente sie allen Kassenzahnärzten zum »Selbstkostenpreis« von 40 Pfennig pro Stück mit der Auflage an, das Machwerk im Wartezimmer »zum Mitnehmen« auszulegen. Die Zahl der Kassenpatienten, die per »Abdingung« zuzahlten, stieg.
Keine Aufsichtsbehörde - die regionalen KZVen unterstehen den Ländersozialministern - schritt ein. Auch den Bundesverbanden der Krankenkassen war klar, wie eine Pressemitteilung zeigte, worum es ging: »Die von der KZBV einseitig propagierten Leitlinien senken das vereinbarte Niveau der prothetischen Versorgung der Patienten ab. Der Spielraum für private Honorarforderungen der Zahnärzte soll offenbar erweitert werden.«
Daran fand AOK-Verbandschef Willi Heitzer allmählich Gefallen. Mit dem Instrumentarium »Ausgrenzung«, spekulierte er, ließe sich Kostendämpfungspolitik betreiben und das dem Politfreund Blüm gegebene Versprechen halten, die Beiträge bis zur Bundestagswahl nicht zu steigern. Heitzer signalisierte dem Zahnärzte-Vorstand die Bereitschaft. an den »Leitlinien« entlang die Ausgrenzung zu vollziehen.
Konsens war schnell erreicht. Denn die Kostenkosmetik zu Lasten der Kassenpatienten erspart den zahnärztlichen Berufspolitikern die Not weiterhin öffentlich erklären zu müssen, warum ausgerechnet die Zunft der Zahnärzte der höchstbezahlte Berufsstand in der Nation (monatliches Brutto-Einkommen nach Abzug der Praxiskosten: durchschnittlich 14000 Mark) sein sollte.
Der Freiverbändler und Münchner Zahnarzt Ralph Gutmann formuliert es so: »Würde ein erheblicher Teil, zum Beispiel 30 bis 40 Prozent, unserer Leistungen beim Zahnersatz aus den statistischen Zahlenspielen der Krankenkassen verschwinden, wäre das zahnärztliche Einkommen kein Thema mehr.«
30 bis 40 Prozent »Ausgrenzung« bedeuten, daß die Kassenpatienten zwischen 2,3 bis 3 Milliarden Mark jährlich aus eigener Tasche zuzahlen müssen, und zwar zusätzlich zu jenen 1,5 Milliarden Mark, die sie neben den Kassenbeiträgen ohnehin zu tragen haben, weil die RVO ihnen auferlegt, 40 Prozent der Material- und Laborkosten beim Zahnarzt selbst aufzubringen.
Nur Kassenpatienten könnten das auf ganz einfache Weise noch verhindern: Der »Freie Verband« beherrscht zwar sämtliche zahnärztlichen Körperschaften, doch in Wahrheit gehört nur knapp jeder zweite Kassenzahnarzt dem Verband an. In seiner Kartei (mit nominell 21000 Mitgliedern) gibt es viele Leichen.
Wenn künftig jeder, der auf Krankenschein weiterhin »vollwertigen« Zahnersatz haben will, seinen Zahnarzt als erstes fragt, ob er aktives Mitglied des »Freien Verbandes« sei, und bei Bejahung die Praxis - mit Krankenschein - verließe, dann würden womöglich die habgierigen Standespolitiker allmählich ihren Einfluß verlieren.
