Vor zwei Jahren begann Erika S., 62, aus München plötzlich der Darm zu plagen. Mal waren es Blähungen, mal war es Durchfall. »Es war einfach nicht so wie vorher«, sagt sie. S. entschloss sich, eine Dickdarmspiegelung vornehmen zu lassen. Dabei wurde ein sogenannter Polyp entdeckt, ein gestielter Auswuchs der Darmschleimhaut. Dieser hatte zwar mit ihren Beschwerden gar nichts zu tun. Doch mit einem Durchmesser von einem Zentimeter war er schon bedrohlich groß - und die Untersuchung unter dem Mikroskop ergab, dass sich die Zellen in seinem Inneren bereits zu Krebszellen umgewandelt hatten.

Erika S. hatte Glück. Bereits während der Endoskopie-Untersuchung wurde der Polyp entfernt. Weit über 90 Prozent beträgt in diesem frühen Stadium die Überlebensrate. Wäre der Krebs nur wenige Jahre später entdeckt worden, hätte er sich wahrscheinlich bereits in der Darmwand eingenistet oder vielleicht sogar schon in den übrigen Körper gestreut - in diesem Fall sinken die Überlebenschancen rapide.

Erika S. ist ein Paradefall für gelungene Früherkennung. »Darmkrebs ist eine der ganz wenigen Krebsarten«, sagt Jürgen Riemann, Gastroenterologe am städtischen Klinikum Ludwigshafen, »denen wir beim Entstehen zuschauen können - und das müssen wir ausnutzen.«

An Darmkrebs stirbt in Deutschland bis zum 60. Lebensjahr einer von 328 Menschen, bis zum Alter von 85 ist es einer von 26. Im Jahr 2004 waren die Tumoren im unteren Verdauungstrakt für 2,4 Prozent aller Todesfälle verantwortlich - und lagen damit nach Lungenkrebs an zweiter Stelle bei den Krebs-Todesursachen.

Über 90 Prozent der bösartigen Dickdarmtumoren entwickeln sich dabei im Verlauf von 10 bis 15 Jahren aus Polypen (siehe Grafik). Zwar wird nur aus einem kleinen Teil der Polypen (die in höherem Alter bei jedem zweiten bis dritten Menschen zu finden sind) auch tatsächlich Krebs. Doch 1993 zeigte eine Studie, dass bei jenen Menschen, denen alle erkannten Polypen entfernt worden waren, Darmkrebs deutlich seltener auftrat als erwartet.

In Deutschland wurde deshalb vor vier Jahren das Endoskopie-Screening eingeführt. Ab einem Alter von 55 Jahren bezahlen die gesetzlichen Krankenkassen für jeden Gesunden alle zehn Jahre eine Darmspiegelung. Vorangetrieben wurde das teure Projekt auch von den Krankenkassen selbst. Denn die Behandlungskosten eines fortgeschrittenen Darmkrebses haben sich in den letzten Jahren durch die Einführung neuer Medikamente auf über 100 000 Euro pro Jahr mehr als verzehnfacht.

Kritiker wenden ein, es fehle bis heute der Nachweis, dass diese Vorsorgeuntersuchung tatsächlich lebensverlängernd wirkt. Vor allem aber hat das Endoskopie-Screening einen gravierenden Nachteil: Kaum einer geht hin. Die Untersuchungsmethode erscheint den meisten Menschen

als zu unangenehm. »Bis heute haben nur etwa 2 Millionen der 22 Millionen Berechtigten teilgenommen«, sagt der Gastroenterologe Wolff Schmiegel von der Ruhr-Universität Bochum. Mit Nachdruck werden deshalb Alternativen gesucht.

Viele Endoskopie-Berechtigte flüchten sich neuerdings in die »virtuelle Koloskopie«, bei der der Darm mittels Computertomografie durchleuchtet wird. Auch dafür müssen sie zwar Abführmittel schlucken; doch statt einen Schlauch in den Darm geschoben zu bekommen, müssen sie sich lediglich in die CT-Röntgenröhre legen.

Unter optimalen Bedingungen, so zeigt eine Vergleichsstudie, können mit dieser Methode Polypen zwischen sechs und zehn Millimeter tatsächlich ebenso gut erkannt werden wie durch die klassische Darmspiegelung. Anders als bei der Endoskopie existieren für diese Untersuchung in Deutschland aber noch keinerlei Qualitätsstandards und -kontrollen.

»Und Studien zeigen, dass unter solch uneinheitlichen Bedingungen die Ergebnisse der CT-Untersuchungen deutlich schlechter sind«, sagt Berndt Birkner, Gastroenterologe aus München. Zudem müssen sich diejenigen, bei denen ein Polyp festgestellt wird, hinterher doch noch einer Darmspiegelung unterziehen.

Auch die Strahlenbelastung ist bei der Computertomografie nicht unerheblich. Gastroenterologe Riemann aus Ludwigshafen hat deshalb gemeinsam mit Radiologen in einer Pilotstudie getestet, inwieweit die Kernspintomografie (die ohne Strahlung auskommt) eine Alternative bieten könnte. Bei immerhin 93 Prozent der Untersuchten lagen die Radiologen dabei mit ihrer Polypen-Diagnose richtig. Die Frage ist nur, ob diese sehr aufwendige und teure Untersuchungsmethode für ein Screening von Millionen Menschen taugt.

Geeigneter für Massentests sind Stuhluntersuchungen. Schon seit den achtziger Jahren gibt es den sogenannten Haemoccult-Test, der verborgenes Blut (zum Beispiel von Polypen oder Tumoren) im Stuhl ausfindig macht. Die Krankenkassen bezahlen ihn ab einem Alter von 50 Jahren. Allerdings lassen sich so nur etwa 40 Prozent der Darmkrebsfälle verhindern.

In jüngster Zeit wurden deshalb andere Stuhltests entwickelt, die genauer auf Darmkrebs und seine Vorstufen reagieren sollen. Der von Forschern aus Gießen entwickelte »M2-PK-Test« etwa zeigt im Stuhl nicht unspezifisches Blut, sondern ein von Polypen und bösartigen Darm-Tumoren gebildetes Eiweiß an. Und der norwegische »Genefec«-Test, der in Skandinavien bereits angewendet wird, erkennt zwei typische Krebs-Gene in der im Stuhl verborgenen Polypen- und Tumor-DNA. Was diese Tests wirklich leisten können, wird zurzeit noch untersucht.

Eine andere Strategie der Forscher besteht darin, vor den Massenuntersuchungen erst einmal Risikokandidaten herauszufiltern - um dann gezielt diese Menschen zu endoskopieren. Am wichtigsten dabei: Personen mit einem genetischen Darmkrebsrisiko rechtzeitig zu erkennen.

»Solche Menschen«, sagt Elke Holinski-Feder, Expertin für erblichen Darmkrebs und Leiterin des Medizinisch Genetischen Zentrums in München, »sind mit 55 Jahren, wenn das Screening-Programm beginnt, nämlich oft schon seit Jahren krank oder sogar tot.«

Etwa 5 bis 6 Prozent der Darmkrebspatienten leiden an einer direkt erblichen Form des Krebses, weitere 15 Prozent der Darmkrebsfälle treten familiär gehäuft auf. »Um diese Betroffenen mit hohem Risiko rechtzeitig zu erkennen«, sagt Holinski-Feder, »ist es ganz wichtig, dass der Hausarzt systematisch nach Krebserkrankungen in der Familie fragt.«

Inzwischen gibt es für diesen Zweck sogar schon Fragenkataloge, mit denen sich das genetische Darmkrebsrisiko einkreisen lässt (siehe Kasten). Ein Gentest kann meist Gewissheit bringen, ob man die Anlage für direkt erblichen Darmkrebs in sich trägt. Wer tatsächlich so vorbelastet ist, sollte sich dann unter Umständen schon ab dem 25. Lebensjahr einmal im Jahr einer Darmspiegelung unterziehen.

Für andere Menschen hingegen stellt das Screening-Programm vermutlich sogar eine Überdiagnostik dar. So deutet eine aktuelle Studie darauf hin, dass Ältere, bei denen in einer ersten Darmspiegelung keine Polypen gefunden werden, statt der empfohlenen zehn Jahre auch beruhigt fast doppelt so lange bis zur nächsten Untersuchung warten können.