Mythos Vorsorge
Ursel Runge fühlt sich rundum gesund. Dennoch will sie an diesem Vormittag ihre Brüste röntgen lassen. Sie ist dazu in den Nachbarort Horneburg gefahren, wo ein silberfarbener Omnibus steht mit der Aufschrift »Mammografie Screening«. Frau Runge trägt das Einladungsschreiben in ihrer Tasche. »Ihre Teilnahme ist selbstverständlich freiwillig«, steht dort. Sie musste nicht lange überlegen. »Für mich ist das selbstverständlich, dass ich zur Mammografie gehe«, sagt die 60-Jährige. »Wenn der Arzt in meiner Brust was entdeckt, was da nicht hingehört, dann möchte ich, dass es entfernt wird.«
»Screening« bedeutet »durchsieben«. Es richtet sich grundsätzlich an gesunde Menschen, die wissen wollen, ob sie eine bestimmte Krankheit in sich tragen, auch wenn sie keine Beschwerden spüren.
Die Zahl derjenigen, die an einer von der Krankenkasse bezahlten Vorsorgeuntersuchung teilnehmen, steigt seit Jahren an. Schließlich, so die Hoffnung, könne man dadurch eine Krankheit bekämpfen, bevor sie sich auswächst.
Frauen, die in größeren Städten leben, besuchen eine Röntgenpraxis, um ihre Brüste untersuchen zu lassen. Aufs Land kommt dagegen das »Mammobil«, ein spezieller Brustkrebs-Omnibus, der im Inneren aussieht wie eine schlauchförmige Arztpraxis mit einem rund zwei Meter großen Röntgengerät.
54 solcher Mammobile fahren zurzeit quer durch Deutschland. Das Gefährt auf dem Parkplatz in Horneburg ist Teil einer Gemeinschaftspraxis, zu der der Radiologe Dr. Thilo Töllner gehört. 400 000 Euro kostet das Mammobil, davon allein 200 000 das Röntgengerät von Siemens. Für jede Mammografie darf Töllner 57 Euro bei den Krankenkassen abrechnen.
Wenn sich jeden Tag, wie Töllner sagt, 80 Frauen hier röntgen lassen und das Jahr 250 Arbeitstage hat, sorgt das Fahrzeug für Einnahmen von mehr als 1,1 Millionen Euro pro Jahr. Verständlich, dass Dr. Töllner ein Interesse daran hat, möglichst viele Frauen durch seinen Omnibus zu schleusen. Aber nutzt der Aufwand auch den Untersuchten?
Bisher haben 2,7 Millionen Frauen im Alter zwischen 50 und 69 Jahren eine Einladung zum kostenlosen Mammografie-Screening erhalten. Mehr als die Hälfte hat den Termin wahrgenommen. Damit ist das Brustkrebs-Screening einer der am meisten genutzten Früherkennungstests überhaupt.
Noch häufiger wurde nur der Darmkrebstest auf verborgenes Blut im Stuhl genutzt (von 3,1 Millionen Männern und Frauen ab 50 Jahren), die allgemeine Gesundheitsuntersuchung »Check-up« (von 8,5 Millionen Männern und Frauen ab 35 Jahren) sowie die Untersuchung auf Gebärmutterhalskrebs (von 14 Millionen Frauen ab 20 Jahren).
Screening ist längst eine Art Volksbewegung geworden: Werbeplakate und TV-Spots mit Prominenten wie Johannes B. Kerner oder Günter Netzer haben im »Darmkrebsmonat März« dazu aufgerufen, sich einer Darmspiegelung zu unterziehen. Die Modedesignerin Jette Joop wirbt für die Schutzimpfung gegen Gebärmutterhalskrebs, Gesundheitsministerin Ulla Schmidt für das Brustkrebs-Screening, Torwartlegende Sepp Maier und ZDF-Moderator Klaus-Peter Siegloch raten zum Test auf Prostatakrebs. Viele Medien sind überzeugt, eine gute Sache zu unterstützen, wenn sie ins Hohelied der Vorsorge einstimmen.
Selbst die Krankenkassen sind auf Linie: Unternehmen wie die BKK Novitas nennen sich bereits offiziell »Präventionskasse«. Andere wetteifern darin, ihren Versicherten darzulegen, welche Untersuchungen bei ihnen zum All-inclusive-Service gehören. Sie alle verkaufen auch ein gutes Gefühl. Das Gefühl, alles getan zu haben.
Doch sind die ganzen Untersuchungen wirklich nur von Vorteil, wie alle glauben machen wollen? Und: Wie viele Menschen profitieren wirklich? Entweder weil sie tatsächlich vor einer Krebserkrankung bewahrt werden, oder weil eine Krankheit früh erkannt und dadurch besser behandelt werden kann?
Viele Forscher stellten enttäuscht fest, dass durch flächendeckende Früherkennungstests weit weniger Menschen gerettet werden können als allgemein erwartet. Peter Sawicki, Leiter des Instituts für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) und damit oberster Gesundheitsprüfer in Deutschland, kommt zu dem Ergebnis: »Ob man die Früherkennung macht oder nicht, hat für den Einzelnen keine große Bedeutung. Die Effekte werden erst sichtbar, wenn man sie auf die Gesellschaft hochrechnet.«
Das zeigen, laut Sawicki, jedenfalls alle guten Studien zu dem Thema. Mit »guten Studien« meinen seriöse Wissenschaftler Studien, die den Maßstäben der evidenzbasierten Medizin genügen. Das englische »evidence« steht für »Beweis« und bedeutet, dass jeder Arzt sich zunächst an belegbaren Ergebnissen aus medizinischer Forschung orientieren soll, nicht an bloßer Expertenmeinung.
Folgt man dieser evidenzbasierten Medizin, dann liefern Übersichtsarbeiten über mehrere sogenannte randomisiertkontrollierte Studien (Englisch: randomized controlled trials, RCT) beste Erkenntnisse.
Im Idealfall funktioniert ein RCT so: Man nimmt 50 000 Frauen und teilt sie nach dem Zufallsprinzip (deshalb: »randomisiert") in zwei gleich große Gruppen. Die eine Gruppe nimmt zehn Jahre lang am Brustkrebs-Screening teil, die andere nicht. Nach zehn Jahren »kontrolliert« man: Wie viele Frauen sind in der ersten Gruppe inzwischen an Brustkrebs verstorben, wie viele in der zweiten? Der Unterschied zeigt, wie nützlich das Screening ist.
Das Schöne: Für die Mammografie gibt es solche RCT. Die dänischen Wissenschaftler Peter Gøtzsche und Margrethe Nielsen haben Untersuchungen ausgewertet, an denen mehr als eine halbe Million Frauen in Nordamerika und Europa teilgenommen haben.
Ihr überraschendes Ergebnis: Wenn 2000 Frauen zehn Jahre regelmäßig am Brustkrebs-Screening teilnehmen, stirbt am Ende eine Frau weniger an Brustkrebs. Immerhin eine. Die Schattenseite ist aber: Gleichzeitig erhalten 10 von den 2000 Frauen eine Brustkrebsbehandlung, obwohl sie gar keinen Brustkrebs haben. Bei 200 der 2000 Frauen gibt es im Lauf von zehn Jahren mindestens einen Fehlalarm.
Kein Wunder, dass das Duo Gøtzsche und Nielsen sich nicht festlegen will: »Es mag vernünftig sein, am Brustkrebs-Screening teilzunehmen, aber es mag genauso vernünftig sein, nicht daran teilzunehmen, weil das Screening sowohl Nutzen als auch Schaden hat.«
Letztlich ist es also eine Entscheidung, die jede Frau selbst treffen muss: Nehme ich für die sehr geringe Wahrscheinlichkeit, dass ich den Brustkrebstod durch das Screening vermeide, die sehr viel höhere Wahrscheinlichkeit in Kauf, durch falsche Diagnosen unnötig beunruhigt, unnötig bestrahlt und im ungünstigsten Fall sogar unnötig operiert zu werden?
Doch warum ist der Effekt überhaupt so gering? Dafür gibt es zwei Gründe, die Verfechter der Gesundheits-Checks geflissentlich übersehen oder verschweigen: Erstens sind die Untersuchungen mit einer großen Unsicherheit behaftet. Das liegt einerseits am mangelnden Know-how vieler Ärzte, andererseits aber auch an schlechten Geräten und der Schwierigkeit, manche Frühformen von Krebs überhaupt zu erkennen.
Deshalb gibt es nach wie vor eine Menge Fehlalarme (Mediziner sprechen dann von falsch-positiven Befunden) als auch Tumoren, die bei der Früherkennung übersehen wurden (sogenannte falsch-negative Befunde).
Zweitens gründet das Problem auch in der Tücke der Krebserkrankungen selbst. Denn Früherkennung ist nur in einem speziellen Fall wirklich sinnvoll: wenn ein entdeckter Tumor bösartig ist, aber noch keine Tochterkrebszellen, sogenannte Metastasen, im Körper verstreut hat, und wenn man ihn heilen kann.
Doch nicht immer ist dieser günstige Fall gegeben, wie der Medizinexperte Klaus Koch erläutert, der für die Stiftung Warentest ein Buch über Krebsfrüherkennung geschrieben hat: »Es gibt auch Tumoren, die früh metastasieren, lange bevor sie durch Früherkennungsuntersuchungen gefunden werden können.« Wenn ein Tumor aber nur früher entdeckt wird, ohne dass man ihn heilen kann, führt die Früherkennung zu einem Schaden. »Dann wird nicht die Lebenszeit verlängert, sondern nur die Leidenszeit«, sagt Koch.
Ein weiterer Typ von Tumoren metastasiert dagegen so spät, dass er auch noch heilbar ist, wenn er durch Symptome auffällt. Auch in diesem Fall hat die Früherkennung keinen Nutzen.
Und schließlich gibt es noch Tumoren, die so langsam wachsen, dass sie nie Beschwerden verursachen, die man also auch nie bemerken würde, wenn man sie eben nicht zufällig durch eine Früherkennungsuntersuchung entdeckte. So finde man etwa im Darm von 70-jährigen Männern fast immer Polypen, die aber irrelevant seien, weil sie so langsam wachsen, dass die Leute zuvor an einer anderen Krankheit sterben, ihren Krebs also gar nicht mehr erleben, sagt Koch, der mittlerweile als Medizinredakteur beim IQWiG arbeitet.
Nach seiner Meinung haben viele Tests sogar »ein ernstzunehmendes Schadenspotential«, über das Ärzte aber kaum aufklären. In einem kürzlich zusammen mit seinem Kollegen Christian Weymayr veröffentlichten Aufsatz in »Der Onkologe«, einer Zeitschrift für Krebsärzte, kommt Koch zu dem Fazit: »Als Faustregel für die Praxis kann gelten: Das Risiko, unnötig zu einem Krebspatienten zu werden, ist größer als die Wahrscheinlichkeit, durch die Untersuchung vor dem Tod durch einen Tumor bewahrt zu werden. Gut belegt ist diese Aussage insbesondere für die Früherkennung von Brust-, Prostata- und Gebärmutterhalskrebs.«
In einer Umfrage wurden Akademikerinnen mit überdurchschnittlichem Haushaltseinkommen gefragt, wie hoch sie den Nutzen der Mammografie einschätzten. Die Zahlen waren gigantisch: Im Schnitt wird von den Befragten geschätzt, dass von 1000 Frauen, die regelmäßig am Screening teilnehmen, 60 dem Brustkrebstod entgehen. Auf die echten Zahlen kam in der Umfrage fast keine: dass nämlich nur rund eine oder zwei von 2000 Frauen vom Screening profitieren.
Das Ergebnis sei durchaus typisch, sagt Gerd Gigerenzer, Direktor am Max-Planck-Institut für Bildungsforschung in Berlin und international einer der renommiertesten deutschen Psychologen. »Der Nutzen des Mammografie-Screenings wird weit überschätzt.«
Selbst von Frauenärzten. Gigerenzer machte einen Test bei 160 Gynäkologen, die er fragte: »Wenn eine Frau im Mammografie-Screening positiv auf Krebs getestet wurde, wie wahrscheinlich ist es dann, dass sie tatsächlich Krebs hat?« Die richtige Antwort wäre zehn Prozent gewesen. Denn nur eine von zehn Frauen mit angeblich positivem Befund hat Brustkrebs. Der Rest sind Fehlalarme. Doch was antworteten die Frauenärzte? Die Hälfte von ihnen schätzte im Gegenteil, dass neun von zehn Frauen Krebs haben, wenn sie im Screening positiv getestet wurden. Nur jeder fünfte Gynäkologe kannte die richtige Antwort. »Wenn schon viele Ärzte die Ergebnisse nicht verstehen, wie soll es dann die normale Frau verstehen?«, fragt Gigerenzer.
Selbst die Broschüre der Deutschen Krebshilfe zum Thema Brustkrebs klärt nur unzureichend auf. Dort heißt es: »Studien haben ergeben, dass sich durch eine Mammografie-Screening-Untersuchung bei Frauen zwischen 50 und 69 Jahren die Brustkrebssterblichkeit um bis zu 30 Prozent senken lässt.«
»Wie verstehen Frauen diese 30 Prozent aber?«, fragt Max-Planck-Forscher Gigerenzer. Meist eben so, dass von 100 Frauen 30 weniger an Brustkrebs sterben. Schaue man sich aber die Studien an, ist es so, dass von 1000 Frauen, die am Screening teilnehmen, 3 an Brustkrebs sterben. In der Gruppe ohne Screening sterben dagegen 4. »3 statt 4, das ist natürlich eine relative Risikoreduktion von 25 Prozent. Aber wenn man nur diesen Prozentwert berichtet, führt man die meisten Frauen in die Irre, da diese dann den Nutzen weit überschätzen«, behauptet der Professor.
Wer ehrlich mit Patienten umgehen will, dürfe statt relativer Risikoreduktion nur die absolute Verringerung der Gefahren angeben. Nur so könne man den Nutzen richtig einschätzen. Statt »30 Prozent weniger« wäre die verständliche Aussage also »eine von 1000 weniger«. Gigerenzer urteilt scharf: »Die Deutsche Krebshilfe ist dabei, ihren guten Ruf zu verlieren, weil sie immer noch Patienten unzureichend informiert.«
Die Ärztin Angela Spelsberg leitet das Tumorzentrum Aachen und sieht jeden Tag krebskranke Menschen. Auch Spelsberg fühlt sich der evidenzbasierten Medizin verpflichtet, dennoch ist sie eine Verfechterin des Screenings.
Die Zahlen etwa der dänischen Forscher Gøtzsche und Nielsen bestreitet Spelsberg nicht. Eine oder zwei von 2000 Frauen, das höre sich zwar wenig an, aber man müsse das doch mal hochrechnen auf die Bevölkerung! Das seien mindestens 1000 Frauen in Deutschland, die jedes Jahr gerettet werden könnten.
Spelsberg ärgert vor allem, dass das Screening so halbherzig betrieben werde, dass auch mehrere Jahre nach Einführung allenfalls die Hälfte der Frauen zwischen 50 bis 69 Jahren eine Einladung erhält, dass die Röntgengeräte nicht gut genug eingestellt seien, überhaupt, dass man nicht die europäischen Qualitätskriterien anwende, sondern noch immer an den weniger hochwertigen deutschen Mammografie-Standards festhalte.
»Im Prinzip gilt der Satz: 'Lieber kein Screening als ein schlechtes'«, sagt selbst Spelsberg. »Aber ich ziehe daraus den Schluss, für ein qualitativ hochwertiges Screening zu kämpfen.«
Die größte Medienkampagne für ein Screening wird jedes Jahr in München geplant, im Büro von Christa Maar, der Ex-Gattin des Münchner Verlegers Hubert Burda. Von ihrem Fenster im zweiten Stock blickt sie auf einen Spielplatz, auf dem Kinder toben. Ihr eigener Sohn Felix starb im Alter von 33 Jahren an Darmkrebs. »Mein Sohn wollte, dass man sich darum kümmert, dass die Menschen keinen Darmkrebs mehr bekommen«, sagt Maar.
2001, im Jahr seines Todes, gründete sie die Felix Burda Stiftung, die nun für die Darmkrebsfrüherkennung wirbt. 2002 hat die Stiftung erstmals den März zum »Darmkrebsmonat« ausgerufen. »Ich war damals in allen Talkshows«, sagt Maar. »Wir haben eine Riesenkampagne aufgezogen.« Prominente wie Nina Ruge, Harald Schmidt oder Michael Schumacher warben für die Vorsorge.
Im vergangenen Jahr gelang es der Stiftung, Anzeigen im Wert von 2,4 Millionen Euro in Zeitungen und Zeitschriften unterzubringen, dazu kamen TV-Spots im Wert von 1,1 Millionen Euro. Für keine Früherkennungsuntersuchung wird so viel getrommelt wie für den Darmkrebs-Check.
Selten war eine Lobbyorganisation so schnell so effizient: Ein Jahr nach dem Tod von Felix Burda beschloss der Gemeinsame Bundesausschuss (G-BA), dass die Darmkrebsvorsorge von den gesetzlichen Krankenkassen bezahlt wird. Seither haben alle Männer und Frauen ab 55 Jahren das Recht auf eine Darmspiegelung (Koloskopie). Stolz berichtet Maar: »Wir sind neben Luxemburg das einzige Land in Europa, das die Vorsorgekoloskopie anbietet.«
Maar gibt zwar zu, dass es keine randomisiert-kontrollierte Studie gibt, die den Nutzen der Darmspiegelung belegt. »Aber sämtliche Ärzte, die ich kenne, sagen mir, dass so eine Studie nicht notwendig ist, weil der Nutzen völlig klar ist.« Belegt ist der Nutzen immerhin für die Ärzte: Sie erhalten pro Darmspiegelung 193 Euro von den Krankenkassen.
Ingrid Mühlhauser bezweifelt dagegen, dass die Prozedur auch den Untersuchten nutzt. Die ausgebildete Fachärztin für Innere Medizin lehrt an der Universität Hamburg Gesundheitswissenschaften und beschäftigt sich seit Jahren mit Früherkennungsuntersuchungen.
Grundsätzlich könnte die Untersuchung zwar einen Nutzen haben, weil man eben Vorstufen zum Krebs, sogenannte Polypen, entdeckt, die im Darm sehr langsam wachsen, die man jedoch bei einer Koloskopie gleich mitentfernen kann. »Aber meine feste Überzeugung ist, dass der Schaden der Darmspiegelung den Nutzen bei weitem aufwiegt«, sagt Mühlhauser. »Deshalb ist die Kampagne zur Darmspiegelung verantwortunglos«, so ihr hartes Fazit.
Fachärztin Mühlhauser weist darauf hin, dass bei 10 000 Darmspiegelungen 30-mal eine schwere Blutung auftritt und 10-mal der Arzt unabsichtlich den Darm durchstößt. Zwei Teilnehmer bei 10 000 Untersuchten sterben im Zusammenhang mit der Spiegelung.
Dazu kommen Komplikationen vor und nach der Untersuchung. Der Grund: Vor einer Spiegelung muss der Darm gründlich gereinigt werden, die Patienten dürfen 24 Stunden vorher nichts mehr essen und nur noch eine spezielle Flüssigkeit trinken. »Das ist gerade für Leute nicht unproblematisch, die schon an einer Herz-Kreislauf-Erkrankung leiden.« Insgesamt seien die Nebenwirkungen der Darmspiegelung in randomisiert-kontrollierten Studien bisher aber nur unzureichend dokumentiert.
Welchen Druck die Vorsorgelobby ausüben kann, weiß auch Rainer Hess, der Vorsitzende des G-BA, des höchsten Gremiums im deutschen Gesundheitswesen. Er entscheidet, welche Behandlungen, Arzneimittel und Untersuchungen von den Krankenkassen bezahlt werden - und welche nicht.
Im Jahr 2008 beschloss der G-BA, dass das Hautkrebs-Screening in Deutschland - als einzigem Land der Welt - eingeführt wird. Selbst sonnenreichere Staaten wie die USA oder Australien, in denen viel mehr Menschen an Hautkrebs sterben, haben sich bisher gegen ein solches Screening entschieden.
Hess sagt, dass es zuvor massiven Druck aus der Öffentlichkeit gegeben habe. »Die Hautärzte hatten jahrelang auf das Problem hingewiesen, und die Medien waren bereit, die Angst vor dem Hautkrebs zu schüren.«
Aber nützt das Hautkrebs-Screening überhaupt etwas? Klaus Koch, Verfasser des Stiftung-Warentest-Buchs zur Krebsfrüherkennung, weist darauf hin, dass Hautkrebs grundsätzlich eine sehr seltene Todesursache ist. Von 10 000 Personen im Alter von 60 Jahren sterben nur 5 bis 10 in den folgenden zehn Jahren an Hautkrebs. Außerdem sei es für Hausärzte, die diese Untersuchung ebenso wie Hautärzte durchführen dürfen, offenbar sehr schwer, den Krebs überhaupt zu erkennen.
Von 1000 Männern und Frauen, die sich der Früherkennung unterziehen, müssen demnach bis zu 340 Personen damit rechnen, einen auffälligen Befund zu bekommen, der sich als Fehlalarm herausstellt. »Die Nutzen-Risiko-Abwägung fällt daher eher negativ aus«, sagt zumindest Koch.
Koch kommt nach kritischer Bewertung der meisten Tests zu dem Fazit: »Wer nicht raucht, tut mindestens hundertmal mehr für seine Gesundheit, als er mit allen Früherkennungsmaßnahmen zusammen erreichen könnte.«
Die Lobbyisten bremst das in ihrem Vorsorge-Elan aber nicht: Die Radiologen machen sich fürs Brustkrebs-Screening stark, Urologen für den Test auf Prostatakrebs, die Pharmaindustrie will Tests, mit denen man Diabetes früh entdecken kann, weil dann mehr Menschen Diabetes-Medikamente schlucken. Und Hersteller von Cholesterinsenkern wollen einen möglichst frühen Check auf Blutfettwerte und einen niedrigen Grenzwert. Am Ende besteht die Gesellschaft nur noch aus Kranken und Noch-nicht-Kranken.
Peter Sawicki, der medizinische Diagnosen und Therapien streng wissenschaftlich nach ihrem Nutzen und Schaden beurteilt, sagt, dass es gleichwohl einen tiefverwurzelten Wunsch der Menschen gebe, ihr Schicksal zu erfahren.
»Der Arzt soll einem bescheinigen, dass alles in Ordnung ist. Man versucht, dem Tod ein Schnippchen zu schlagen.« Gesunden Menschen Lebensmut und Hoffnung zu geben sei aber nicht die Aufgabe der Medizin. Dafür sei die Religion da.
