Eine Zyste an der Schamlippe wird noch kostenlos behandelt, eine Knötchenflechte im Vaginalbereich nicht mehr, so hat es die Regierung von Oregon im Nordwesten der USA entschieden. Anfang April trat eine aktualisierte Liste jener Krankheiten in Kraft, deren Therapie das öffentliche Gesundheitswesen bezahlt. Die Wirtschaftkrise hat Oregon heftig getroffen, da war es nach Ansicht der dortigen Politiker nötig, das medizinische Angebot für sozial Schwächere auch der veränderten Haushaltslage anzupassen.

680 Krankheiten standen insgesamt zur Wahl. Ganz oben rangiert die Versorgung von Schwangeren und Neugeborenen. Bei Krebs, HIV und Diabetes wird in Oregon ebenfalls nicht gespart. Die Zyste an der Schamlippe belegt Platz 503 der behandlungsbedürftigen Gebrechen, danach ist Schluss. Rippenbrüche (Platz 512), chronische Bindehautentzündungen (520) und unkomplizierte Hämorrhoiden (668) haben es nicht mehr auf die Liste geschafft. Auch für Nasenpolypen, Gallensteine oder Krampfadern darf im öffentlichen Gesundheitswesen kein Geld ausgegeben werden.

Umso gespannter sind Mediziner, Wissenschaftler und Politiker, wie sich der veränderte Leistungskatalog auf das Wohlergehen der Bevölkerung auswirken wird. Der spärlich besiedelte Bundesstaat an der amerikanischen Pazifikküste gilt unter Gesundheitsexperten als eine Art Feldversuchsanstalt der internationalen Versorgungsforschung. Schon vor 20 Jahren hat der damalige Senatspräsident Oregons, ein Notfallmediziner, die nüchterne Bewertung und kühle Rationierung von medizinischen Leistungen angeschoben - eine echte Pioniertat, wie sich inzwischen herausstellt.

Es geht um die Frage, ob der Segensreichtum der modernen Medizin auf Dauer allen Bürger gleichermaßen zur Verfügung stehen kann - und es ist eine Debatte, die mit zunehmender Heftigkeit auch in Deutschland geführt wird. Über kein anderes Thema hat der jüngste Ärztetag Mitte Mai so gestritten wie über den Vorstoß des obersten Medizinerfunktionärs Jörg-Dietrich Hoppe, »endlich offen und ehrlich« über die Rationierung medizinischer Leistungen zu sprechen.

»Wer behauptet, die umfassende Gesundheitsversorgung sei sicher, der sagt schlicht und einfach nicht die Wahrheit«, sagte Hoppe, Präsident der Bundesärztekammer, und schlug vor, einen »Gesundheitsrat« zu gründen, der ähnlich wie in Oregon eine Rangfolge wichtiger und vernachlässigbarer Krankheiten erarbeitet. »Ein übergewichtiger Mensch sollte seine neue Hüfte erst erhalten, wenn er auf Normalgewicht kommt«, regte etwa der Münchner Gesundheitsökonom Günter Neubauer an. Das sei dann auch »eine Warnung an andere Übergewichtige, nicht erst alles in sich hineinzufuttern und die negativen Folgen von anderen finanzieren zu lassen«.

Die Debatte wird an Schärfe noch gewinnen. Die Bundesregierung hat das von ihr gegründete Institut für Qualität und Wirtschaftlichkeit im Gesundheitswesen (IQWiG) beauftragt, neue Medikamente und Therapien erstmals nicht nur danach zu bewerten, ob sie den Patienten helfen, sondern auch danach, wie viel sie im Vergleich zu Bewährtem kosten. Es ist damit zu rechnen, dass der Gedanke der Kosten-Nutzen-Bewertung das deutsche Gesundheitswesen grundlegend verändern wird.

Tatsächlich gerät die gesetzliche Krankenversicherung gleich doppelt unter Druck. Der medizinische Fortschritt führt dazu, dass sich die Behandlungsmöglichkeiten verbessern und sogar Krankheiten überwunden werden, die früher als unheilbar galten - was freilich die Kosten erhöht. Gleichzeitig wächst der Behandlungsbedarf in der alternden Gesellschaft. Schätzungen besagen, dass sich der Beitrag zur gesetzlichen Krankenversicherung bis 2050 locker verdoppeln könnte, bliebe es beim Versprechen auf Rundumversorgung in der gesetzlichen Krankenversicherung.

Viele patentgeschützte Arzneimittel, die sehr teuer sind, auch wenn sie nur einen geringen Zusatznutzen bringen, werden die Patienten daher künftig wohl aus eigener Tasche bezahlen müssen. Im Fall des Gerinnungshemmers Clopidogrel ist das IQWiG bereits zu der Überzeugung gelangt, dass er in vielen Fällen nicht besser helfe als das fünfzigfach billigere Aspirin. Auch die teuren Kunstinsuline für Diabetiker kommen in der Kosten-Nutzen-Bewertung schlechter weg als die bewährten Präparate.

»Wir sind dafür, Leistungen, die dem Patienten keine Vorteile bieten, aus dem Katalog der Krankenkassen zu streichen«, sagt IQWiG-Chef Peter Sawicki, früher Chefarzt am St. Franziskus Hospital in Köln. Und Thomas Straubhaar, Chef des Hamburgischen Weltwirtschaftsinstituts, fordert eine Debatte über den Preis des Lebens, etwa über die Frage, ob das knappe Geld für lebensverlängernde Maßnahmen im Alter eingesetzt werden solle oder nicht doch besser für die Versorgung der Jüngeren.

Nun wird im deutschen Gesundheitswesen längst an vielen Ecken gespart. Doch die Rationierung geschieht heimlich und folgt keinen systematischen Überlegungen. So kommt es, dass die Bürger noch nie so viel Geld für ihre Krankheitsvorsorge bezahlen mussten, aber das Gefühl haben, im Krankheitsfall selten so schlecht versorgt worden zu sein wie heute.

Am Anfang des Quartals bekommt jeder Hypochonder mit leichtem Unwohlsein flott einen Termin beim Facharzt, weil noch Geld im System ist. Am Ende des Quartals jedoch, wenn es für den Arzt nicht mehr viel zu verdienen gibt, werden auch die ernsten Fälle auf später vertröstet. Mal verschreibt ein Doktor teure Präparate, mal billige - kommt ganz darauf an, ob er sein Richtgrößenvolumen schon ausgeschöpft hat oder nicht. In einigen Regionen Deutschlands leiden die Patienten unter einem dramatischen Mangel an Fachärzten, in vielen anderen Gegenden dagegen herrscht Ärzteschwemme (siehe Kasten).

Die vielen Gesundheitsreformen der vergangenen Jahrzehnte haben das Problem eher verschärft statt gelöst. Seit der damalige Bundessozialminister Herbert Ehrenberg (SPD) im Jahr 1977 den Begriff »Kostendämpfung« einführte, ist jede Regierung beim Versuch gescheitert, der Verschwendung im Gesundheitswesen planvoll entgegenzuwirken.

Die Zuschüsse für Mutter-Kind-Kuren wurden erst gekürzt und dann wieder erhöht. Mal mussten die Krankenkassen mehr Gymnastikkurse anbieten und mal weniger. Fußpilz wurde weitestgehend zur Privatsache erklärt, für die Behandlung von Lippenbläschen hingegen kommt in vielen Fällen weiterhin die Solidargemeinschaft auf. Wer schlecht hören kann, gilt als krank und bekommt ein Hörgerät. Wer hingegen schlecht sieht, gilt nicht als krank und muss die Brille deshalb selbst bezahlen.

Das System ist dadurch ebenso ineffizient wie ungerecht - eine weltweit einzigartige Mischung aus »Unter-, Über- und Fehlversorgung«, so der Titel eines Gutachtens des Sachverständigenrats für das Gesundheitswesen.

Ein drastisches Beispiel für Mangelwirtschaft ist die Art, wie mit Spendernieren umgegangen wird. Es gibt in Deutschland etwa 70 000 Nierenkranke, die mehrmals jede Woche zur Blutwäsche müssen. Über 8000 Patienten warten auf eine Spenderniere. Doch pro Jahr gibt es nicht einmal 3000 Organspenden.

Jeder neue Nierenkranke muss sich deshalb hinten an die Schlange stellen und darauf hoffen, dass er eine mehrjährige Wartezeit überlebt, bis er endlich an die Reihe kommt. Bedauerlicherweise wird bis dahin auch die Gefahr, dass sein Körper das fremde Organ abstößt, viel größer sein. Aus medizinischer Sicht wäre es sinnvoll, die Patienten nicht nach langer Wartezeit mit einer Spenderniere zu versorgen, sondern möglichst früh. Doch bislang drückt sich die Politik davor, die bestehende Vergabepraxis in Frage zu stellen.

In anderen Ländern hingegen hat sich schon vor längerer Zeit die Überzeugung durchgesetzt, dass knappe Mittel für das staatliche Gesundheitswesen nicht da ausgegeben werden sollten, wo sie nur einen vergleichsweise kleinen Nutzen bringen. In Großbritannien, wo, gemessen an der nationalen Wirtschaftskraft, ein Viertel weniger für die Gesundheit aufgewendet wird als in Deutschland, hat das staatliche Gesundheitsinstitut Nice (National Institute for Health and Clinical Excellence) eine strenge Formel entwickelt, was eine Therapie kosten darf. Demnach dürfen die Kosten für eine Arzneimittelbehandlung, die die Lebenserwartung eines Patienten um ein Jahr verlängert, nur in Ausnahmefällen 44 000 Euro übersteigen. Und so kommt es, dass ein sehr teures Darmkrebspräparat des Pharmakonzerns Roche in Großbritannien nicht erstattet wird. Studien haben ergeben, dass es das Sterben nur um wenige Monate verzögert.