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Schotten dicht

Ärzte wehren sich gegen Nachwuchs / Von Walter Krämer Walter Krämer, 32, Mathematiker und Volkswirt, befaßt sich seit Jahren mit Gesundheitsökonomik. Nach seinem Studium arbeitete er am Seminar für Statistik der Universität Mannheim, in den letzten zwölf Monaten war er Assistant Professor of Economics an der University of Western Ontario, Kanada.

19.07.1981, 13.00 Uhr • aus DER SPIEGEL 30/1981

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Seit ihren Kindertagen kämpft die Medizin außer gegen Seuchen und Tod gegen ein weiteres unheimliches Gespenst: Nachwuchs und Konkurrenz. »Ich werde die Lehren der Medizin nur meinen Söhnen, den Söhnen meiner Lehrer und rechtmäßig eingeschriebenen Studenten weitergeben, und niemandem sonst«, heißt es bereits 400 Jahre vor Christus in einem heute gern vergessenen Teil des Eides des Hippokrates, und schon vorher hatten Chirurgen im alten Persien ihr Monopol bei der Behandlung von Kriegsverwundeten durchgesetzt.

Von dieser ältesten, historisch überlieferten Zulassungsbeschränkung ziehen sich ärztliche Versuche zur Behinderung des Markteintritts wie ein roter Faden durch die gesamte Geschichte der Medizin. So wurde etwa von der ärztlichen Standesführung zu Zeiten der Weimarer Republik den Medizinstudenten dringend empfohlen, das Studium aufzugeben. Nach dem Zweiten Weltkrieg beklagten die Standesführer gar, »daß für eine Reihe von Jahren jeglicher Zugang zum medizinischen Studium konzessionslos gesperrt wird«. Die hohen Durchfallquoten bei der medizinischen Vorprüfung oder Forderungen nach Einschränkung der Niederlassungsfreiheit nach absolviertem Medizinstudium sind lediglich moderne Aspekte der altehrwürdigen Tradition.

Bei näherem Hinsehen stellt man bei allen derartigen Maßnahmen zwei Gemeinsamkeiten fest: Es sind nie die als Patienten unmittelbar Betroffenen, sondern immer die Ärzte, von denen diese Forderungen ausgehen, und auch die Begründung ist immer gleich: Das Wohl der Patienten sei in Gefahr.

Bereits in den Constitutiones Regni Sicilii Kaiser Friedrichs des Zweiten, dem ersten abendländischen Dokument zur Reglementierung des Medizinbetriebs aus dem Jahr 1231, tritt dieses Thema auf. Nach zahlreichen Vorschriften über Art und Dauer des Medizinstudiums und dem Verbot des Praktizierens ohne Lizenz durch eine ärztliche Standeskommission, bei Kerkerstrafe und Verlust des Vermögens, heißt es hier: »Der Zweck dieses Gesetzes soll sein, die Untertanen unseres Königreichs vor unfähigen Ärzten zu schützen.«

An dieser Begründung hat sich bis heute nichts geändert. Als Hauptargument der gegenwärtigen Forderungen nach Zulassungsbeschränkungen auf allen Ebenen dient die als Folge steigender Ärztezahlen vermeintlich gefährdete Ausbildungsqualität. Vor allem in der ambulanten Versorgung werden drastische Qualitätsverluste befürchtet. S.145

Das Wissenschaftliche Institut der Ortskrankenkassen hat für das Jahr 2000 in der Bundesrepublik Deutschland mehr als 250 000 Ärzte vorausgeschätzt, fast doppelt soviel wie heute tätig sind, und in der ambulanten Versorgung soll die Zahl der frei praktizierenden Ärzte von heute etwa 66 000 auf mehr als 170 000 zunehmen. Aus Mangel an Ausbildungsplätzen werden immer häufiger frischgebackene Ärzte eine Praxis eröffnen, ohne die bislang übliche Assistenzarztzeit an einem Krankenhaus. Bereits im vergangenen Jahrzehnt sank die durchschnittlich vor der Praxisgründung am Krankenhaus verbrachte Zeit von neun auf weniger als vier Jahre ab.

Damit aber fühlt die Bundesärztekammer sich und den Gesetzgeber aufgerufen, den Bürger (weiland Untertan) vor inkompetenten Ärzten zu schützen, »die im Do-it-yourself-Verfahren ohne Anleitung und Aufsicht an den Patienten das erst noch lernen sollen, was zur Voraussetzung der verantwortlichen Tätigkeit der Allgemeinärzte gehört«, so Ärztefunktionär Siegfried Häussler in einem Kommentar dazu.

Das klingt einleuchtend. Niemand möchte gern Versuchskaninchen sein, und eine Forderung nach besseren Ärzten darf zu allen Zeiten auf öffentliche Unterstützung rechnen.

Trotzdem melden sich hier bereits erste Zweifel. Warum Qualitätskontrolle nur bei Neuzugängen, nicht aber bei etablierten Ärzten? Zwar wird in Medizinerkreisen viel von Fortbildung gesprochen, und es fehlt auch nicht an Angeboten, aber man wird vergebens nach Forderungen suchen, daß die Öffentlichkeit vor unfähigen, aber bereits praktizierenden Ärzten zu schützen sei.

Warum ist der in drei Monaten ausgebildete »Barfußmediziner« in der Volksrepublik China ein Segen für die ambulante medizinische Versorgung, sein länger als die zwanzigfache Zeit nach den neuesten Erkenntnissen der medizinischen Wissenschaft geschulter deutscher »Kollege« aber nahezu ein Scharlatan, vor dem die Kranken nur zu warnen sind? Blättert man Standespublikationen durch, wird allerorten die in China durch spärlich ausgebildete paramedizinische Berufe geleistete Arbeit gerühmt. Niemandem scheint aufzufallen, wie unglaubwürdig damit die Warnungen vor medizinischen Hochschulabsolventen werden müssen.

Warum schließlich werden Zulassungsbeschränkungen so vehement erst nach dem vieldiskutierten Krankenversicherungs-Kostendämpfungsgesetz verlangt? Dieses Gesetz unterwirft niedergelassene Ärzte dem »Kochtopfprinzip": Je mehr Esser aus einem Kochtopf schöpfen, um so weniger fällt für den einzelnen ab.

Der Nationalökonom und nachmalige Nobelpreisträger Milton Friedman zählt in seiner -- der Zulassungspolitik beruflicher Standesorganisationen gewidmeten -- Doktorarbeit eine Reihe weiterer Restriktionen auf, die mit der Wahrung eines wie immer festgelegten Qualitätsstandards nach menschlichem Ermessen nichts zu tun haben können.

So dürfen sich in gewissen Bundesstaaten der USA auf Betreiben der lokalen Ärzteorganisationen nur Landeskinder als Ärzte niederlassen, und Ärzte, die aus anderen Bundesstaaten oder gar aus dem Ausland kommen, müssen ihre Examina oder zumindest Teile davon nachmachen. Als kurz nach Hitlers Machtergreifung jüdische Ärzte in Scharen nach Amerika strömten, erreichten ihre etablierten Kollegen mit zusätzlichen Schikanen, daß die Zahl der jährlich an Ausländer vergebenen Lizenzen nicht anstieg.

Was hat dies mit der Erhaltung der Versorgungsqualität zu tun? Lediglich ein einziges Motiv ist nach Friedman mit allen derartigen Maßnahmen ohne weiteres vereinbar: die Absicherung und wenn möglich Maximierung des ärztlichen Einkommens.

Wie in den USA wird dieses Motiv aber auch in Westdeutschland kaum genannt. Bestenfalls tritt es versteckt in einer Drohung mit unliebsamem Verhalten bei Nichtbeachtung ärztlicher Forderungen auf. Bei sinkendem Einkommen, so der Präsident der Bundesärztekammer, könnten »existenzsorgende Ärzte in die Versuchung geraten, ihren Beruf am Rande der Legalität auszuüben«. Das ärztliche Verantwortungsbewußtsein, heißt es anderswo, »ist keine statische Größe. Es ist permanenten Angriffen und Versuchungen ausgesetzt«, und »zur Abwehrkraft gegen solche Versuchungen gehört auch ein einigermaßen sicherer wirtschaftlicher Hintergrund«.

Man darf wohl mit Recht davon ausgehen, daß eine Mehrheit der im Durchschnitt mit einem Sechstel des ärztlichen Einkommens lebenden Restbevölkerung derartigen Ängsten um die Statik des ärztlichen Verantwortungsbewußtseins nur verhaltenes Verständnis entgegenbringt. Im großen und ganzen scheinen sich Ärzte der Fruchtlosigkeit dieser Strategie auch sehr wohl bewußt zu sein.

»Und viel Befall fand auch die Feststellung, daß Ärzte in gesundheitspolitischen Auseinandersetzungen bei der Verteidigung einer Position immer dann gute Aussichten haben, wenn man eine Neuerung« -- oder drohende Entwicklung -- »mit der Begründung ablehnen kann, sie schadet dem Patienten. Geht es aber scheinbar oder wirklich 'nur' um die Brieftasche der Ärzte, dann sind die Aussichten weit schlechter«, so dazu das »Deutsche Ärzteblatt«.

Damit fällt zunächst einmal ein Schatten auf die Ehrbarkeit der offiziellen Argumentation und der Ärzteschaft die Beweislast zu, daß ihr in der Tat vor allem an besseren und nicht lediglich an weniger Ärzten gelegen ist.

Aber auch die Argumente als solche stechen nicht. Wie schon Friedman immer wieder betont, unterscheiden Verfechter staatlicher Restriktionsmaßnahmen in Berufen aller Art, und Ärzte sind hier keinesfalls allein, typischerweise nicht zwischen technischer und ökonomischer Effizienz.

Technische Effizienz in der Medizin steht für die Qualität einer Behandlung oder allgemein einer ärztlichen Maßnahme, vorausgesetzt, eine solche findet überhaupt statt.

Natürlich ist hier das Beste gerade gut genug. Wer sagt aber, daß ein nach dem letzten Stand der Wissenschaft ausgebildeter, wenn auch unerfahrener Jungarzt notwendig mehr Fehler macht als ein nur mäßig an Fortbildung interessierter Mediziner mit Vorkriegsapprobation? Möglicherweise werden beide für verschiedene Fehler anfällig S.146 sein, mit einer Tendenz zu Diagnoseirrtümern beim jungen und Vernachlässigung neuerer Erkenntnisse beim älteren Arzt, aber es steht durchaus nicht fest, wer nach Bildung eines geeigneten Durchschnitts »besser« ist.

Damit tritt schon die behauptete Abnahme der qualitativen Versorgungskomponente als Folge eines auch in anderen Diskussionen oft beobachteten Fehlschlusses auf. Der amerikanische Nationalökonom Harold Demsetz hat das einmal den »Nirwana Approach« genannt: Es werden nicht zwei praktisch durchsetzbare Zustände A und B, sondern der Zustand A mit einer idealen und nur theoretisch möglichen Alternative C verglichen. Natürlich wäre die Qualität der ambulanten ärztlichen Versorgung zu steigern, wenn alle niedergelassenen Ärzte fünf bis sechs Jahre Krankenhauserfahrung hätten. Bei zehn Jahren Krankenhauserfahrung wäre sie noch besser. Oder soll der Nobelpreis Voraussetzung für eine Niederlassung als Kassenarzt sein?

Offenbar ist das aber nicht die Frage. Die qualitative Versorgungskomponente, die Wahrscheinlichkeit einer positiven Beeinflussung des Krankheitsverlaufs, vorausgesetzt eine Kontaktaufnahme mit dem ambulanten Versorgungssystem findet überhaupt statt, ist zu vergleichen für die beiden praktisch möglichen Zustände A: Es gibt eine gewisse Zahl von niedergelassenen Ärzten, die alle Krankenhauserfahrung haben, und B: Es gibt zusätzlich zu diesen noch weitere Ärzte ohne Krankenhauserfahrung. Vollkommen irrelevant ist dagegen die Nirwana-Alternative C: Alle Ärzte unter B haben Krankenhauserfahrung. Natürlich wäre diese, falls praktikabel, immer vorzuziehen.

Aber selbst wenn man einen möglichen Rückgang der qualitativen Komponente zugesteht, bleibt noch die gern übersehene quantitative Komponente der Versorgungsqualität zurück. Darunter kann man etwa die Wahrscheinlichkeit verstehen, daß im Bedarfsfall ausreichend schnell ein Arzt zur Stelle ist. Wer stundenlang in einem Wartezimmer sitzt, wer wochenlang auf einen Untersuchungstermin oder die halbe Nacht auf einen Notarzt wartet, weiß, wie wichtig diese Komponente ist.

Zwar wird von Ärzteseite versichert, daß auf diesen Gebieten schon bald keine Wünsche mehr offen bleiben würden, aber das ist nicht konsequent gedacht. Oder wäre etwa die ambulante Versorgung der Bevölkerung nicht dadurch zu steigern, rein hypothetisch und Finanzierung vorausgesetzt, daß jeder Bundesbürger wie der Präsident der Vereinigten Staaten, der Papst, Breschnew und viele bescheidenere Würdenträger die jeweils führenden Kapazitäten zu Rate ziehen könnte?

Man stelle sich das Erstaunen rotchinesischer Gesundheitsfunktionäre bei dem Vorschlag vor, das Heer ihrer Berufsdoktoren auf die Felder zurückzuschicken und zukünftige Patienten, falls überhaupt, nur noch von ausgebildeten Hochschulmedizinern behandeln zu lassen. Oder wie würden Deutschlands Autofahrer das Ansinnen aufnehmen, in Zukunft nur noch mit Rolls-Royce zu fahren, oder gar nicht? Jeder fände das absurd. Denkt man aber die ärztlichen Forderungen nach Zulassungsbeschränkungen auf allen Ebenen konsequent zu Ende, laufen diese auf genau das gleiche hinaus.