Unberechenbare Killer
PROLOG
Nur zwei Jahre nachdem der erste Mensch auf dem Mond gelandet war, Amerika noch in größter Euphorie taumelte, nutzte der damalige US-Präsident Richard M. Nixon 1971 die Stimmung und proklamierte alsbald den nächsten Schlag: Krebs solle geheilt werden können, und zwar binnen fünf Jahren. 1976 wurde dann das 200. Jubiläum der Unabhängigkeitserklärung gefeiert - substantiellen Fortschritt in der Krebstherapie gab es nicht.
Kurzerhand verschob man den Durchbruch auf das ebenfalls symbolträchtige Jahr 2000. Nach den Millenniums-Feierlichkeiten wurde die vollständige Entschlüsselung des menschlichen Genoms bekanntgegeben, Krebs blieb höchst tödlich.
Nun will es Barack Obama schaffen: Als Teil des staatlichen Hilfspakets gegen die Wirtschaftskrise soll in den nächsten zwei Jahren entscheidend mehr Geld in die Krebsforschung gepumpt werden. Auch der jetzige Präsident will »eine Heilung« von Krebs erreichen, das genaue Jahr lässt er vorsichtshalber weg.
Fakt ist: Kaum eine Krankheit hat so wenig an Tödlichkeit eingebüßt wie Krebs. Die Todesrate sank zwischen 1950 und 2008 - angepasst an die veränderte Bevölkerungsentwicklung - etwa in den USA um gerade mal 5 Prozent. Zum Vergleich: In der gleichen Zeit gingen die Sterberaten bei Herz-Kreislauf-Erkrankungen in den Vereinigten Staaten um 64 Prozent zurück, bei Schlaganfällen um 75 Prozent, bei Erkältungen und Lungenentzündungen um 58 Prozent, und die Zahlen der Unfalltoten sanken um 30 Prozent. In anderen westlichen Ländern sind die Zahlen ähnlich.
Immer dann, wenn sich die American Society of Clinical Oncology (Asco) in einem riesigen Kongresszentrum trifft wie Anfang Juni dieses Jahres in Orlando, Florida, wenn Ärzte aus der ganzen Welt neue Studien erklären und auf Podien diskutieren, immer dann geht es um Fortschritt und Rückschlag gleichermaßen. Jubel und Frustration liegen in der Krebsbekämpfung so nahe beieinander, dass Worte wie »Durchbruch« oder »Sieg« verboten scheinen. Das Krebsproblem, sagen Forscher, sagen Pharmaexperten, sagen Onkologen, werde mit jeder Antwort komplexer.
I. DER GEGNER
Der Gegner Krebs wehrt sich und bietet nur wenig Angriffspunkte, um ihn vernichtend zu schlagen. Mehr als 40 Jahre seines Lebens beschäftigt sich Dieter Kurt Hossfeld nun mit Krebs. Zuletzt war Hossfeld bis zu seiner Emeritierung Chef-Onkologe an der Universitätsklinik Hamburg. »Ich bin immer wieder erschüttert, erstaunt, aber auch begeistert von dieser unglaublichen Flexibilität und Anpassungsfähigkeit der Krebszellen. Wenn entartete Zellen einfach ein Protein anknipsen können und prompt eine Chemotherapie wieder rausgepumpt wird, ist das so was von unglaublich«, schwärmt Hossfeld.
Krebs bekommen Tiere genauso wie Frauen, Männer, Kinder in allen Teilen der Erde. Vor 70 Millionen Jahren starb im heutigen US-Bundesstaat Wyoming ein Dinosaurier, der von einer Knochengeschwulst befallen war, wie Forscher schon 1923 herausgefunden haben. Vermutlich ist der Krebs sogar so alt wie das Leben.
Krebszellen wachsen jahrelang im Verborgenen, und wenn man sie schließlich entdeckt, hat der Krebs bereits Fakten geschaffen: Körpereigene Zellen sind zu bösartigen Zellen mutiert und wachsen in gesundes Gewebe hinein. Und, noch schlimmer, einzelne Zellen durchziehen bereits den ganzen Körper, um sich schließlich an neuen Orten als unberechenbare Killer festzusetzen und in Form von Tochtergeschwülsten die Erkrankung über den ganzen Organismus zu verbreiten.
II. DER KAMPF
Hans-Joachim Schmoll ist ziemlich ausgebucht dieser Tage. Er hechtet auf dem Kongressgelände in Orlando von einem Vortrag zum nächsten. Die wegweisenden Entscheidungen werden aber auf dem Asco-Kongress, der als wichtigster Krebskonvent der Welt gilt, abseits der Messehallen in kleinen Hintergrundrunden in den umliegenden Luxushotels diskutiert und bewertet. Hier geht es um noch geheime Studien der Pharmaindustrie, Forschungsmillionen und staatliche Programme.
Schmoll nippt an einem Kaffee im 26. Stock des Peabody-Hotels, er gilt als einer der einflussreichsten Deutschen in der internationalen Krebsforschung. Gerade habe er gehört, dass Obama, entgegen seiner Ankündigung, den Krebsärzten den Geldhahn halb zudrehen muss, um das Gesundheitssystem insgesamt finanzierbar zu halten. Schmoll gehört trotzdem zu den wenigen Euphorikern in Florida: »In den letzten zehn Jahren ist es zu einer dramatischen Verbesserung bei den Erkenntnissen zur Tumorbiologie und daraus abgeleiteten neuen Therapiemöglichkeiten gekommen. Die Überlebensraten beginnen leicht zu klettern«, sagt Schmoll, Krebsarzt an der Uni-Klinik Halle (Saale).
An einer Verbesserung der Chirurgie und der Strahlentherapie dürfte das höchstens am Rande liegen. Denn diese Behandlungsmöglichkeiten sind am Limit angekommen. Die Entfernung eines Tumors durch eine Operation erfolgt heute zwar präziser als je zuvor, oft kann schon durch wenige Zentimeter große Öffnungen operiert werden. Roboter könnten die Qualität noch weiter erhöhen. Auch in der Strahlentherapie sind es die technischen Finessen, die eine Bestrahlung etwa des Rückenmarkkanals ermöglichen.
Aber all dieser technische Fortschritt steigert die Überlebenschance von Krebskranken nur wenig. Denn die wohl bitterste und folgenschwerste Erkenntnis der letzten Jahrzehnte ist die, dass Krebs zum Zeitpunkt seiner Diagnose schon lange nicht mehr nur der entdeckte lokale Tumorknoten ist, den der Chirurg bloß herausschneiden oder der Strahlentherapeut wegschmelzen muss. Vielmehr ist er in der übergroßen Zahl der Fälle eine Erkrankung, die sich bereits über den gesamten Körper ausgebreitet hat. »Brustkrebs äußert sich zwar an der Brust, ist aber eigentlich eine Systemerkrankung«, erklärt Manfred Kaufmann, Direktor der Frauenklinik der Universität Frankfurt am Main.
Die klassische Chemotherapie verfolgt diesen Ansatz schon seit Jahren. Trotzdem sitzt auch sie in der Falle ihres größten Vorteils: Bis heute ist sie nur bedingt spezifisch auf die Tumorzellen ausgerichtet; die Substanzen töten alle Arten sich teilender Zellen. Das Dilemma zeigt sich durch kaputte Blutzellen, ausgefallene Haarwurzeln oder zerstörte Schleimhäute, die den wiederholten Angriffen der Chemotherapie nur schwer widerstehen können. So muss die Therapie häufig unterbrochen werden, damit sich die ungewollten Schäden am Körper wieder zurückbilden. Eine Auszeit, die auch der Tumor zum Nachwachsen nutzt.
III. DIE HOFFNUNG
Patienten werden heute allerdings immer weniger nach dem Gießkannenprinzip giftigen Chemotherapien ausgesetzt. Spritzten Ärzte bisher Medikamente, ohne genau vorhersagen zu können, ob sie helfen werden oder nicht, können seit kurzem durch simple Tests spezifische Zeichen des Tumors gefunden werden. »Man erspart den Kranken eine Menge unangenehmer Nebenwirkungen und den Krankenkassen unnötige Kosten«, sagt Schmoll.
Auch können Tests anzeigen, welcher konkrete Gendefekt bei einem Patienten vorliegt, um ihn dann individuell behandeln zu können. Moderne biologische Medikamente in der Krebstherapie sind in der Regel industriell manipulierte Eiweißmoleküle in Kombination mit Chemotherapien. Ein Beispiel: Bei vielen der über hundert bekannten Krebsformen konnte ein gleicher Mechanismus identifiziert werden. Hat der bösartige Tumor einen Durchmesser von zwei Millimetern erreicht, benötigt er eine eigene Blutversorgung, um genügend Nähr- und Baustoffe für sein aggressives Wachstum zu erhalten. Durch Blockade dieser Blutgefäßneubildung wird die Versorgung eines bösartigen Tumors erheblich gestört, er wächst geringer und bildet weniger Metastasen.
Doch gerade mussten Forscher auf dem Asco-Kongress genau bei diesem Vorgehen einen Rückschlag hinnehmen: Eine Studie mit Darmkrebspatienten verlief enttäuschend, grundsätzliche Zweifel machen sich breit. Die Forscher glauben trotzdem an die Behandlung mit den manipulierten Eiweißen. Denn die Wirkung weckt Hoffnung: Wachstumssignale können blockiert werden, und selbst bereits entartete Zellen werden gezielt unschädlich gemacht.
Gleichzeitig scheint ein eigentlich tot- geglaubter Ansatz durch neue Erkenntnisse wieder aufzuleben: die Stammzelltherapie. Stromazellen aus dem Knochenmark können sich zu jeder Zellart ausbilden und zirkulieren im gesamten Körper. So leiten sie etwa Reparaturen nach einem Herzinfarkt ein oder sorgen für den Verschluss einer Wunde. Im Labor kann man nun diese Zellen manipulieren und bestimmen, was sie produzieren sollen. »Man könnte solche spezialisierten Knochenmarkzellen etwa als Träger verwenden, die sich dann in den Tumor einbauen und gezielt vor Ort die Wirkstoffe abgeben«, glaubt Schmoll.
Auch die Gentherapie-Forschung macht Fortschritte. So versuchten Forscher im Experiment genetische Defekte in Tumorzellen zu korrigieren oder gar Suizidgene, welche die Krebszelle umbringen, einzuschleusen. »Das ist ein sehr langer Weg. Dass diese Euphorie in fünf Jahren noch da ist, bezweifle ich«, warnt allerdings der Hamburger Wissenschaftler Dieter Kurt Hossfeld.
Vielleicht kommt es auch zu einem Paradigmenwechsel: Längst glauben einige Forscher, statt einen Tumor komplett vernichten zu wollen, sei es besser, einfach mit ihm zu leben - ähnlich wie etwa mit Diabetes. Wird der Krebs zu gefährlich, hält man ihn medikamentös in Schach. Im Experiment mit Mäusen funktioniert das.
IV. DIE KÄMPFER
»Wenn der Lufthansa-Flug von hier zurück nach Deutschland abstürzen würde«, sagt Claus-Henning Köhne, Krebsarzt am Klinikum Oldenburg, »hätten wir in der deutschen Onkologie ein wirkliches Problem.« Tatsächlich ist unter den 30 000 Teilnehmern des jährlichen Asco-Treffens das »Who's who« der Krebsforschung versammelt. In der praktischen Versorgung in Deutschland bestehen allerdings erhebliche Mängel.
»In Deutschland fehlen übergeordnete Hochleistungszentren, in denen ausschließlich Krebs behandelt wird und die Ärzte allesamt Krebsspezialisten sind«, kritisiert Onkologe Schmoll. Statt Kompetenzzentren für Krebs zu fördern, setze man auf Organspezialisten. So wird etwa Gebärmutterhalskrebs in Deutschland in Frauenkliniken therapiert, wo man eben auch Krebs behandelt. Experten fordern schon lange reine Krebszentren, in denen Onkologen das Sagen haben und sich von anderen Fachärzten beraten lassen - wie etwa in den USA, in England oder Frankreich.
Im Jahr 1902 sagte der Chirurg Paul Kraske auf einer Naturforscher-Versammlung: »Wir wissen nicht mehr als unsere Großväter vom Krebs.« Heute ist der Wissenszuwachs für Ärzte, die sich nicht täglich und ausschließlich mit Krebs beschäftigen, gar nicht mehr zu bewältigen. So wundert es kaum, dass neue Therapien manchmal erst nach 20 Jahren als Standard akzeptiert werden. »Deutschland ist fast das einzige entwickelte Land, in dem jeder Arzt Krebs behandeln kann, unabhängig von seiner Expertise, Wissensstand und Erfahrung. Meistens wissen die Patienten gar nicht, dass es Krebsspezialisten gibt, und der Selbstglaube vieler Ärzte, die Krebs behandeln, täuscht eine nicht vorhandene Expertise vor«, klagt Krebsarzt Schmoll.
Bevor eine Behandlung begonnen wird, sollte ein Patient daher unbedingt mehrere Experten zu Rate ziehen. Schmoll: »Viele Patienten kommen erst dann, wenn es zu spät ist. Man muss aber wichtige Entscheidungen bereits vor der ersten Behandlung treffen, wie zum Beispiel, ob vor einer Operation zuerst eine Chemotherapie gegeben oder gleich operiert werden sollte. Krankenhaus ist nicht gleich Krankenhaus, und das kleinere Haus in der Peripherie ohne ausreichende Erfahrung ist das Problem, vor allem, wenn die Patienten nicht frühzeitig in Spezialistenhände geschickt werden.« Brustkrebs-Experte Kaufmann sieht es ähnlich: »800 Kliniken operieren Brustkrebs in Deutschland. Das ist fatal. Wir brauchten rund 300 Zentren, die dann wirklich kompetent wären.« Viele Krankenhäuser würden sich nur Brustzentrum nennen, ohne wirklich eines zu sein.
V. PRÄVENTION
Krebsforscher und -ärzte selbst haben scheinbar wenig Angst vor dem Krebs: Manche rauchen vor dem Kongresszentrum Kette, viele braten an den hoteleigenen Pools ungeschützt in der Sonne, andere bevorzugen halbgare Steaks mit dunkler Kruste, wie eine Bedienung im Tommy Bahama Grill unweit des Kongressareals berichtet. Und Jim vom Sportclub des Peabody-Hotels sagt: »Bei keinem Kongress kommen so wenig Hotelgäste ins Fitnessstudio.«
Wirklich sicher in Sachen Krebsrisiko ist wenig: Rauchen gilt als Auslöser für unzählige Krebsarten. Auch UV-Strahlung ist mit Sicherheit für Hautkrebs mitverantwortlich. Der Zusammenhang zwischen Alkohol und Krebs ist erheblich unklarer. Aktuell geht die Wissenschaft von diesen Risikofaktoren aus: 70 Prozent der Krebserkrankungen werden der Ernährung und dem Rauchen zugeschrieben, 10 Prozent Bakterien oder Viren wie dem HP-Virus, welches Gebärmutterhalskrebs auslöst. Weitere 10 Prozent entfallen auf erbliche Faktoren, 5 Prozent auf Einflüsse wie Strahlung oder Chemikalien, 5 Prozent haben andere Auslöser.
Die Zukunft kann also eigentlich nur Prävention heißen - doch Leitlinien für den Alltag sind selten wissenschaftlich profund. Nach dem aktuellen Stand scheinen vor Krebs schützende Ernährungsempfehlungen in der Boulevardpresse nicht mehr als Märchen zu sein.
Aber in der Früherkennung könnte die Technologie schon bald wirklichen Fortschritt bringen: Denn Krebs-DNA lässt sich schon bei kleinsten Tumorgrößen im Blut erkennen. So kann Krebs in den frühesten Stadien per Bluttest entdeckt werden. »Solche Untersuchungen werden ganz sicher in den nächsten zehn Jahren Standard sein«, sagt Schmoll. Er erwartet einen Ansturm auf Arztpraxen, die den Test anbieten. Ein erster als zuverlässig geltender Test auf Darmkrebs wurde gerade probeweise zugelassen. Bis dahin bleiben Screening-Programme, mit umstrittenem Nutzen, aber auch die Selbstuntersuchung der Brust eine Standardempfehlung.
VI. EPILOG
Krebs in fetten Lettern auf der Titelseite einer Bordsteinzeitung ist ein Auflagentreiber, die »Verzeichnisse lieferbarer Bücher« zum Thema sind endlos, und die Diagnose löst eher Todesangst als Hoffnung aus. Dabei verbessert sich zumindest in der westlichen Welt die Prognose vieler Krebserkrankungen. »Eine heute 50-jährige Frau, die an Brustkrebs erkrankt, hat eine doppelt so hohe Überlebenschance wie ihre Mutter, die damals mit 50 Jahren erkrankt ist. Ihre Tochter wiederum wird eine doppelt bis dreifach so große Überlebenschance haben«, rechnet der Frankfurter Frauenarzt Kaufmann vor.
Mancher Krebsforscher hält es für denkbar, dass die Lösung möglicherweise schon da ist. Sie könnte in den Einzelerkenntnissen liegen, die niemals systematisch gesichtet und verknüpft wurden.
Eine Unbekannte kommt zur Gefährlichkeit der Erkrankung hinzu. Selbst wenn es dramatische Fortschritte gäbe, selbst wenn Krebs tatsächlich irgendwann einmal komplett beherrschbar wäre: Welche Gesellschaft kann sich das leisten? Mit der Lebenserwartung in der Dritten Welt steigt dort auch die Zahl der Krebserkrankungen. Selbst in Deutschland kämpfen Onkologen heute schon mit der Rationierung von Therapien. »Sicher ist, dass die Behandlung von Krebs irgendwann mal so teuer wird, dass wir sie möglicherweise gar nicht bezahlen können«, resümiert Schmoll.
Ein Patient mit fortgeschrittenem Dickdarmkrebs wird heute nach dem Stand der Wissenschaft mit einem Cocktail aus Chemotherapien und biologischen Medikamenten behandelt - die Ersttherapie kostet schnell 250 000 Dollar in den USA; selten verlängert sich die Überlebenszeit dadurch um mehr als ein Jahr. Gibt man einem Patienten in Deutschland nach einer Brustkrebs-Operation moderne Medikamente, um letzte verbliebene Zellen töten zu können, kostet das für die gängigen Medikamente Avastin oder Tyverb bis zu 50 000 Euro im Jahr.
Der Kampf gegen den Feind Krebs ist zu einem Geschäft geworden, wo Forscher, Pharmaindustrie und Krebstherapeuten hinter vorgehaltener Hand eingestehen: Es leben heute mehr »vom Krebs«, als letztlich am Krebs sterben.
