Hinter Deutschlands Ärzten liegt ein furchteinflößendes Jahr, voller Ängste und Streiks, ungewissem Einkommen und dem Grauen vor dem Bonner Gesundheitsminister Horst Seehofer (CSU).

Seit vier Jahren dreht der Oberbayer, ein Mann mit breitem Kreuz und dickem Fell, an den Daumenschrauben. Seehofers Ziel: Das Gesundheitswesen soll nicht mehr überproportional wachsen, dem Geschäft mit der Krankheit wurde ein Deckel verpaßt, es wurde »budgetiert«.

Da nützt es wenig, daß Karsten Vilmar, Präsident der Bundesärztekammer, beteuert, das deutsche Gesundheitswesen sei »das beste der Welt«. Kaum Trost bietet auch, daß die mittlerweile 335 400 deutschen Mediziner (darunter 120 000 Kassenärzte) noch aus der Unterrichtung in Standeskunde wissen, daß »die ärztliche Kunst von allen Künsten die hervorragendste« ist, wie Ärztevater Hippokrates schon vor zweieinhalbtausend Jahren erkannte.

In Stunden der Not, lehrte der alte Grieche, gilt es die Prognose zu wagen: Wird sich das Leid wenden? Wer wird überleben, wer sterben? Ist die Aussicht gut ("bona"), zweifelhaft ("dubia"), ungewiß ("incerta") oder schlecht ("mala")?

Glaubt man den ärztlichen Standesvertretern, so stehen für das Schicksal ihrer Zunft voraussichtlich nur die beiden finstersten Adjektive zur Wahl: sehr schlecht ("pessima") und verzweifelt ("infausta").

»Nach drei knüppelharten Budgetjahren«, die der schleswig-holsteinische Chef der Kassenärztlichen Vereinigung (KV) Eckhard Weisner miterlebt hat, drohe nunmehr auf breiter Front der Bankrott. »Zum Jahresende«, so prognostizierte Wolfgang Grebe, Standesfürst der hessischen Internisten, »werden viele Kollegen von ihren Steuerberatern erfahren, daß sie schon pleite sind.« 1500 von 8400 Praxis-Ärzten in Grebes Sprengel werden aufgeben müssen. »Dieses Plattmachen der Arztpraxen«, erklärt er, »ist politisch gewollt.«

In Sachsen stehen angeblich 25 Prozent aller Arztpraxen vor dem Ruin, in Hamburg und Berlin sind es nach KV-Angaben sogar 30 Prozent. »Keine andere Berufsgruppe in Deutschland mußte in den vergangenen Jahren ähnliche Einkommensverluste hinnehmen«, klagt der oberste KV-Boß, der Kölner Psychiater Winfried Schorre.

Der Mann spricht nicht von sich. Seine Ehefrau erfreut sich als Gynäkologin großen Zulaufs, er selbst hat eine florierende Nervenarztpraxis, und außerdem erhält der vielgeschäftige Funktionär üppige Aufwandsentschädigungen, Tagegelder, Reisespesen. Bei dem bayerischen KV-Führer Lothar Wittek addieren sich diese Nebeneinnahmen zu einem monatlichen Zubrot von rund 40 000 Mark.

Auch die Basis nagt, statistisch gesehen, nicht am Hungertuch (siehe Grafik). Wie seit Adenauers Zeiten sind auch unter Seehofers Ägide die Gesamtauszahlungen der Krankenkassen an ihre Vertragsärzte kontinuierlich gestiegen: 1991 überwiesen ihnen die gesetzlichen Krankenkassen 30,1 Milliarden Mark, 1995 waren es bereits 38,5 Milliarden - eine Steigerung von 27,9 Prozent. Dazu kommen zusätzliche Einkünfte, etwa aus Privatliquidationen: im Durchschnitt noch mal 18,5 Prozent des Kassenumsatzes. Noch verdient der Kassenarzt rund viermal soviel wie der Versicherte.

Auf Nachfrage weiß die Kassenärztliche Bundesvereinigung keinen einzigen Namen eines pleite gegangenen Arztes zu nennen. Auch die örtlichen KVen müssen passen: Aus welchen Gründen ein Kassenarzt, offiziell jetzt Vertragsarzt genannt, seine Zulassung zurückgibt - ob aus Alter oder Verdruß, Berufs- oder Ortswechsel, Reichtum oder blanker Not - ,wird nicht registriert.

Das Horrorszenario von Praxispleiten, ruinierten Ärzten und der »bisher nicht dagewesenen Zahl von Insolvenzen« (so der hessische Ärztefunktionär Alfred Möhle) ist kein Abbild der Gegenwart, sondern pessimistische Prognose.

»Pleiten kommen erst mit Zeitverzögerung«, lehrt Klaus Skiebe, Praxisberater bei der KV Hessen. Er und seine Kollegen sehen einhellig das Ende der einst soliden Existenzsicherheit jedes Mitglieds einer KV voraus.

Seit 1932, als die Reichsregierung unter Kanzler Heinrich Brüning per Notverordnung die Kassenärztlichen Vereinigungen schuf, mußte jeder Mediziner, der Kassenpatienten verarzten wollte, Mitglied der örtlichen KV werden. Die handelte mit den gesetzlichen Krankenkassen die Honorare aus, sorgte als Monopolist für deren immerwährende Steigerung, schüchterte die Gesundheitspolitiker ein und verteilte den Kuchen unter ihren stets streitsüchtigen Mitgliedern.

Im Notfall ließ die KV kein Mitglied hängen. Sie bewahrte allzu raffgierige Doktoren vor dem Staatsanwalt, tolerierte Mini-Praxen mit ganzen zwölf Patienten pro Quartal ebenso wie »Kassenlöwen«, die in jedem Vierteljahr 2000, manchmal sogar 3000 Krankenscheine abrechneten. Sie nahm hin, daß ein Kassenarzt solange praktizieren konnte, wie er wollte - bisweilen bis zum hundertsten Geburtstag. Dann kam Seehofer.

Seine Strategie, 1992 von 85,8 Prozent des Deutschen Bundestages gebilligt, will das Wachstum des medizinisch-industriellen Komplexes dämpfen, die Ärzte durch Wettbewerb zur Modernisierung zwingen und ihnen die Rolle als Weichensteller aller Kostenschübe nehmen - das schließt neuerdings auch persönliche Risiken für jeden Praxiseigentümer ein.

Nur noch eingeschränkt gilt damit jene unbequeme Wahrheit, die SPD-Gesundheitsexperte Rudolf Dreßler über die Mediziner kundtat: Ärzte würden »vom Eintritt in das Bildungssystem über ihre Approbation und Kassenzulassung bis zum Beginn des Ruhestandes, also ein Leben lang, über Steuern und dann über Beitragszahlungen von unserem Gemeinwesen alimentiert«.

Die Alimentierten sind zugleich »Mini-Unternehmer« (Skiebe), meist mit zwei bis drei Angestellten. Ihr Gewinnstreben wird - in Grenzen - durch Staats- und Standesobere reglementiert: Den Vertragsarzt fesselt eine Gebührenordnung, ein kompliziertes Zahlenwerk mit dem Namen »Einheitlicher Bewertungsmaßstab« (EBM).

Der EBM ist Gegenstand weitverbreiteten ärztlichen Mißmuts, möglicher Quell des Reichtums oder aber jäher Einnahmeeinbrüche. Denn in dem Zahlendschungel des EBM kann der Doktor nicht den Geldwert seiner diversen Handreichungen nachlesen, sondern nur die ihm dafür zustehenden Punkte. Der Wert dieser Punkte aber schwankt oder »floatet« zwischen 4,9 und 9,7 Pfennig. Heimtückischerweise erfährt der Mini-Unternehmer die aktuelle Höhe des Punktwerts und damit seines Honorars immer nur im nachhinein, meist sechs Monate später.

Weil alle Vertragsärzte der Kassen gemeinsam aus demselben gedeckelten Honorartopf bezahlt werden, richtet sich die Höhe ihres Einkommens nach den Aktivitäten der Kollegen aller Fachrichtungen: Je mehr die anderen spritzen, bandagieren, zuhören oder diagnostizieren, desto weniger verdient der einzelne.

Zusätzliche Unwägbarkeiten brachten Änderungen des EBM, der allein in den letzten zwei Jahren mehrfach variiert wurde. In bester Absicht wurde etwa die Zahl der Punkte für Beratungsgespräche erhöht. Prompt entwickelten die Ärzte - wenn man ihren Abrechnungen glaubt - eine beispiellose Gesprächigkeit. Die Folge: Der Wert pro Punkt sackte, die schon freudig einkalkulierten Einnahmen sanken um bis zu 30 Prozent.

Das unvorhersehbare Auf und Ab der Einkünfte - ab Anfang 1997 gilt wieder ein geändertes Honorarsystem - ist durch eigene Planungen nicht zu stabilisieren, deshalb reagieren die Mediziner zunehmend aggressiv. Einerseits bekunden sie Wut über die Konkurrenten, vor allem solchen von fremden Spezialdisziplinen; andererseits umwerben sie beflissen die Patienten. Schließlich kann jeder Kranke einen Doktor eigener Wahl aufsuchen. Untereinander verfluchen die Kassenärzte das als niederträchtigen »Chiptourismus«, stimuliert durch das widerwärtige »Anspruchsdenken« der Klientel.

Die Stimmung im Ärztestand leidet auch unter den weit auseinanderklaffenden Einkünften verschiedener Facharztgruppen (siehe Grafik Seite 174). Weitaus krasser noch differieren die Einkommen innerhalb ein und derselben Disziplin: Ein praktischer Arzt auf dem Land, als junger Kassenlöwe unterwegs, kassiert mühelos mehr als eine halbe Million pro Jahr; seine bejahrte Kollegin, als Kassenmäuschen nur noch für ein paar Nachbarn und die eigene Familie tätig, verdient oft weniger als tausend Mark im Monat.

So verschieden der Verdienst, so unterschiedlich ist auch die Gefahr, die den einzelnen Ärzten jetzt droht. Praxisberater Skiebe nennt als mögliche Ursachen für eine Pleite die »zu geringe Scheinzahl«, »zuviel Personal«, »zu viele Geräte, deren Kostendeckungspunkt nicht erreicht wird«, ferner eine »falsche Finanzierung« oder ein Leben auf großem Fuß: »zu hohe Privatausgaben« und »zu frühe Anschaffung einer Immobilie«.

Ein Doktor, der auf Pump eine große Praxis einrichtet, hohe Mieten zahlt, womöglich nach einer Scheidung noch blutet, sich aber trotzdem nicht vom Porsche trennen mag, dazu mit alteingesessenen Kassenärzten konkurriert und auf fluktuierende Chiptouristen mangels ärztlichen Charismas nicht zählen kann, ist schnell verloren.

Gefährdet sind nach Skiebes Analyse aber auch tüchtige Kassenärzte, wenn drei Stigmata sich addieren: »sehr viel Personal, sehr viel Technik, sehr viel Raum«. Das gilt auch für etliche der bisherigen Spitzenverdiener: Radiologen, Orthopäden, Urologen. Sie können einen Abfall der Kassenhonorare, wie er im nächsten Jahr den technisch ausgerichteten Facharztdisziplinen droht, nicht kurzfristig kompensieren - zumal dann nicht, wenn die glitzernde Praxis noch auf Kredit läuft.

»Die neuen Banker, die sind viel härter geworden«, hat Peter Kellner, öffentlich bestellter und vereidigter Sachverständiger für die Bewertung von Arzt- und Zahnarztpraxen, erkannt. »Die dulden keine Überschuldung.« Werde einer Praxis, die wegen hoher Investitionssummen große Kredite bedienen muß, kurzfristig Liquidität entzogen - etwa durch ein Honorarminus von 20 oder 30 Prozent -, so sei das Ende nah.

Vielen Kassenärzten fehlt nach Kellners Diagnose die »kaufmännische Betrachtungsweise« - besonders den niedergelassenen Doktoren in der Ex-DDR. Bis 1990 kurierten die für monatlich 1500 Ost-Mark gemächlich und zufrieden in staatlichen Polikliniken. Jetzt verdienen sie durchschnittlich 10 000 Westmark im Monat, mancher alte Kader nennt sie deshalb »Genosse Goldrausch«.

Aus dem Hochgefühl kann für etliche jedoch bald eine reaktive Depression werden: Bei der Praxisplanung gab es »viel zuwenig mittelfristige Finanzplanung«, und außerdem würde, wie einst zu Honneckers Zeiten, »viel zuviel Personal beschäftigt« (Kellner).