Hans Jürgen Ahrens, der Chef des AOK-Bundesverbandes, sieht friedlich aus, fast schon behäbig. Er sitzt am Fenster des Hotels Maritim und schaut den Passanten nach. Nur wenn der Name Angela Merkel und das Wort »Gesundheitsfonds« fällt, verfinstern sich seine Gesichtszüge. »Bei uns ist es jetzt wie im Libanon«, sagt er wie zu sich selbst. »Eigentlich ist Krieg, aber für einen Moment machen wir Waffenruhe.«

Er ist eigens aus Bonn gekommen wegen des Streits um die Gesundheitsreform. Ein Monat der Anti-Merkel-Kampagne liegt bereits hinter ihm, ein Feldzug der gesetzlichen Krankenkassen gegen die Eckpunkte jener Gesundheitsreform, die die Kanzlerin einen »Durchbruch« nannte. Er hat einen Termin im Ministerium, ein erstes Friedensgespräch, aber er wird sich weder umstimmen noch entwaffnen lassen.

Noch nie hat eine Regierung versucht, den Kassen und ihren Verbänden so viel auf einmal zuzumuten. Die 251 gesetzlichen Krankenkassen sollen ihre Hoheit über die Beiträge einbüßen. Diese sollen künftig von einer neuen Behörde, dem Gesundheitsfonds, eingezogen werden. Und gleichzeitig will das Ministerium die sieben Spitzenverbände der Krankenkassen in einen einzelnen Dachverband pressen, der »zwingend einheitlich zu treffende Entscheidungen« fällt. Die Kassen sollen Zuteilungsempfänger werden.

Ahrens ist der mächtigste der sieben Kassenchefs, er vertritt 25 Millionen der über 70 Millionen gesetzlich Versicherten, mehr als jeder deutsche Ministerpräsident.

Wenn einer wie er sagt, dass die Gesundheitsversorgung nach der Reform teurer und schlechter wird, dann ist die Politik beweispflichtig. Wenn Gerhard Schröder von »vermachteten Strukturen« im deutschen Gesundheitssystem sprach, meinte er Menschen wie Ahrens.

Sie reden von der Regierung inzwischen wie über eine Truppe von Nachhilfeschülern. Wolfgang Schmeinck, der Chef des Bundesverbandes der Betriebskrankenkassen, sagte, er könne über das Vorgehen des Ministeriums »nur verwundert den Kopf schütteln«, IKK-Chef Rolf Stuppardt sprach von »betriebswirtschaftlichem Unsinn«, DAK-Chef Herbert Rebscher von einer Reform »ohne Sinn und Verstand«, und AOK-Chef Ahrens meinte, die Politik sollte einfach sagen: »Entschuldigung, das war nichts. Wir setzen uns jetzt mit euch noch mal dran und machen es besser.«

Die Koalition hat sich mit einem der mächtigsten Kartelle angelegt, die das deutsche Sozialwesen heute noch hat, eine der letzten Bastionen der alten Konsensrepublik, die sie immer auch erfolgreich vor organisierten Attacken von rechts und links schützte. Es bindet die Interessen von Arbeitgeberverbänden und Gewerkschaften in der Selbstverwaltung zusammen, in einer Art Dauerkoalition der Verbände, die über Jahrzehnte Garant für die Macht und Unabhängigkeit der Kassen war. Die Regierung hat kein Recht, ihnen Weisungen zu erteilen.

Es gab viele Gesundheitsreformen in den vergangenen Jahren, aber immer kamen die Kassen gut dabei weg. Der Markt, über den sie gebieten, hat ein Volumen von 145 Milliarden Euro und ist damit größer als der inländische Automarkt. Es ist das Geld, das 300 000 Ärzte am Leben hält, 2200 Krankenhäuser und 20 000 Apotheken finanziert, es ist die Quelle für den Erfolg von Kurorten und Pharmafirmen.

Ohne die Kassen bewegt sich nichts im Gesundheitswesen. Sie reden mit, wenn Geld verteilt wird. Sie bestimmen im Bundesausschuss Ärzte und Krankenkassen, welche Behandlungsmethoden erstattet werden. Sie subventionieren Anti-Raucher-Programme oder Nordic-Walking-Kurse. Aber vor allem sind sie für die Beitragssätze der Krankenversicherung verantwortlich.

Dieses Recht im gesetzlichen Rahmen, den Beitrag festzusetzen, ist heute die größte Waffe im politischen Tagesgeschäft. Es ist die Waffe, mit der auch die Gesundheitsreform der Großen Koalition zum Scheitern gebracht werden soll. Und deshalb verbreiten die Funktionäre jetzt überall die Angst vor steigenden Beiträgen, falls der Gesundheitsfonds kommen sollte, und scheuchen damit mächtige Ministerpräsidenten auf.

3,7 Milliarden Euro Schulden haben die Kassen laut eigenen Angaben bis heute aufgehäuft, allein 2,7 Milliarden Euro davon entfallen auf das AOK-System. Dem stehen zwar Guthaben und Überschüsse bei einigen Kassen gegenüber, die besser gewirtschaftet haben. Unter dem Strich bleiben noch immer Nettoschulden in Milliardenhöhe, allein im AOK-System sind es nach dieser Berechnung 1,7 Milliarden Euro.

Einige Kassen fürchten, die Schulden müssten nun kassenartenintern in einem »Haftungsfonds« verrechnet werden, jede AOK müsste also anteilsmäßig die Schulden der anderen Ortskrankenkassen übernehmen, jede Ersatzkasse die der anderen Ersatzkassen. Vor allem die Ortskrankenkassen würde das hart treffen. Wie die AOK Baden-Württemberg berechnet hat, müsste sie ihren Beitrag im kommenden Jahr um 1,3 Beitragspunkte anheben, da sie neben den 33 Millionen Euro, die sie für den Abbau der eigenen Schulden aufwenden muss, 273 Millionen Euro an die restlichen Kassen zahlen müsste.

Die Schulden der Kassen sind die größte Hypothek für die Reform der Großen Koalition. Denn wenn die Gesundheitsreform kommt, müssen alle Altschulden bis 2008 abgebaut werden, weil dann der neue Kassenwettbewerb beginnt. Schließlich sollen alle Kassen die gleichen Startbedingungen haben.

Nach Schätzungen des Ministeriums müssen die Krankenkassen insgesamt im ganzen Bundesgebiet die Beiträge durchschnittlich um 0,5 Prozentpunkte erhöhen, die Krankenkassen behaupten jedoch, für eine ordentliche Entschuldung seien 0,7 Prozentpunkte nötig. Die Bundesvereinigung der Arbeitgeberverbände rechnet sogar mit 0,8 Prozentpunkten. Und weitere Anhebungen dürften folgen. Bis 2009 müsste der durchschnittliche Beitragssatz nach Kassenangaben um 1,4 Prozentpunkte steigen, von heute 14,2 Prozent auf 15,6 Prozent. Diese Beitragserhöhung wäre Gift für die Konjunktur - und die Politik.

Ohne ein Kassensterben zu riskieren, sagt Ahrens, sei eine schnelle Entschuldung der Kassen nicht möglich. In einem Brief an Gesundheitsstaatssekretär Klaus Theo Schröder teilte er mit, dass die Kassen aus Pflichtbewusstsein gegenüber der Politik in der Vergangenheit auf Beitragserhöhungen verzichtet hätten und jetzt das vorgegebene Ziel nicht erreichen könnten.

Vor allem die Landespolitiker fürchten die Folgen der Gesundheitsreform. Regelmäßig haben sie sich in den vergangenen Jahren in den Vorstandsetagen der Kassen eingefunden und zu Bittstellern niedriger Kassenbeiträge gemacht.

Es gab immer Mittel, die Sätze künstlich stabil zu halten und dafür lieber Schulden zu machen, etwa per Tageskredit oder zinslosem Darlehen bei der Pflegeversicherung, die von den Krankenkassen nebenbei mitverwaltet wird. Man kennt sich, man vertraut sich, man drückt immer mal gern ein Auge zu. Von den Ministerien führen viele Karrieren auch in die Kassen.

Um Widerstand zu organisieren, erinnern die Kassenchefs jetzt die Landesfürsten an ihre Schuld. Die Koalition braucht ihre Unterstützung im Bundesrat, und deswegen sind die Vertreter der Länder jetzt die wichtigsten Kombatanten für die Kassenchefs. »Wir reden jetzt sehr intensiv mit ihnen«, sagt Ahrens.

Das Ministerium nennt durchaus Gründe für die Reform - mehr Wettbewerb, mehr Transparenz, weniger Vorstandsposten bei den Kassen -, aber die Antwort auf die entscheidende Frage ist sie bisher schuldig geblieben, nämlich was die Reform für den Einzelnen bringen soll. Die Kassen füllen das Vakuum mit immer neuen Horrormeldungen. Sie warnen vor einer Verdoppelung der Verwaltungskosten und »erheblichen Turbulenzen« beim Beitragseinzug, vergleichbar mit dem Chaos bei Hartz IV, es würden Arbeitsplätze verlorengehen, und ein Wettlauf zu Lasten der Kranken würde beginnen.

Der Kampf mit den Kassen bleibt so der kleinste gemeinsame Nenner, auf den sich die Koalition einigen konnte. Es war der zweifelhafte Versuch, das große Reformversprechen des CDU-Parteitags in Leipzig in ein Eckpunktepapier zu pressen, ohne sich für eine der beiden großen Alternativen zu entscheiden - die Kopfpauschale der CDU oder die Bürgerversicherung.

So ist die Koalition gerade dabei, sich mit einer minimalen Reform eine maximale Zahl von Gegnern zu schaffen.

Das Ministerium glaubt, es sei alles machbar, hielt sich aber mit einem konkreten Starttermin zunächst zurück. Der Fonds soll wohl Mitte 2008 kommen.

Die Kassen nutzen die Unsicherheit. Demnächst werden sie wieder Millionen Kundenzeitschriften verschicken, mit Leitartikeln gegen die Reform, die längst geschrieben sind. Fast 90 Prozent der Bevölkerung erreichen sie mit ihren Mitgliedermagazinen.

Das Ministerium will jetzt die Front der Kassen spalten, die Politik kritisiert speziell die Ortskrankenkassen, weil sie die meisten Schulden haben und damit das größte Sperrpotential. Staatssekretär Schröder wirft den Funktionären eine »gewisse Bräsigkeit« vor und empfiehlt ihnen, organisatorische Konsequenzen zu ziehen.